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Solicitud de Afiliación MAPD-MA

Solicitud de Afiliación MA/MAPD 2021 (Platino / No Platino)

Luego de orientarse sobre las diferentes opciones que tiene disponible MCS Classicare (OSS), usted puede completar la Solicitud de Afiliación. Las siguientes instrucciones pueden ayudarle en el proceso de completar la Solicitud de Afiliación.

SELECCIONE EL PLAN DE BENEFICIOS QUE DESEA AFILIARSE
Escoja el Plan que usted desea y marque su selección. Además, déjenos saber el nombre de su plan médico previo.

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO

Complete todas las secciones relacionadas con la información del beneficiario:

  • Escriba su nombre completo, exactamente como aparece en su tarjeta de Medicare.
  • Fecha de nacimiento (mes/día/año) y sexo.
  • Número de teléfono residencial y número alterno de teléfono (número de teléfono celular u otro además del número de teléfono residencial).
  • Escriba la dirección residencial permanente y la postal (sólo si es diferente a la residencial).

SU INFORMACIÓN DE MEDICARE

Complete la sección relacionada con su Medicare Original:

  • Utilice su tarjeta de Medicare Original para completar la siguiente información: nombre completo (exactamente como aparece en su tarjeta de Medicare), número de Medicare y fecha de efectividad de las Partes A y/o B de Medicare.

PAGANDO SU PRIMA DEL PLAN / MÉTODO DE PAGO DE PRIMA, SI APLICA

Por favor lea esta información importante y seleccione el método de pago de la prima mensual y/o multa por afiliación tardía. Sólo aplica si el plan que escogió tiene una prima mensual o si determinamos que usted debe una penalidad por afiliación tardía o si actualmente tiene una penalidad por afiliación tardía. Si no, omita esta parte.

CONTESTE ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES

Lea y conteste todas las preguntas en esta sección de la Solicitud de Afiliación.

INFORMACIÓN DEL MEDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP, por sus siglas en inglés)

Seleccione su médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) de la red de proveedores de MCS Classicare y escriba el nombre del médico en el espacio provisto. Si usted no tiene un médico de cuidado primario, MCS Classicare le asignará uno el cual usted podrá cambiar más adelante, si así lo desea. Para obtener el Directorio de Proveedores, acceda nuestra página de Internet en www.mcsclassicare.com.

MATERIALES INFORMATIVOS

  • Indique si desea recibir información en otro lenguaje que no sea español (por ejemplo, en inglés) o en otro formato accesible como Audio CD, braille o Letra Agrandada.
  • Seleccione si está de acuerdo o no está de acuerdo en recibir información del plan por correo electrónico. Si contesta “Sí”, favor proveer su dirección de correo electrónico.
  • Seleccione si está de acuerdo o no está de acuerdo en recibir mensajes de texto relacionados a sus servicios de salud. Si contesta “Sí”, favor proveer su número de teléfono celular.

PLAN DE NECESIDADES ESPECIALES CRONICAS (C-PNE)

IMPORTANTE: LEA A CONTINUACIÓN

  • Lea toda la información en esta parte.
  • Usted (o su representante autorizado) debe firmar e incluir la fecha al finalizar la solicitud.

Lea cuidadosamente los términos y condiciones establecidos por MCS Classicare. De esta manera, habrá completado la solicitud. Si desea orientación adicional sobre cómo completar la solicitud, puede comunicarse con nosotros al:

Área Metro: 787.620.2528

Libre de Costo: 1.866.627.8181

TTY (Audioimpedidos): 1.866.627.8182

Horario de operaciones del 1ro de octubre al 31 de marzo es de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm y del 1ro de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm y sábados de 8:00 am a 4:30 pm.

Recuerde que hay límites sobre cuándo y con qué frecuencia puede cambiar la forma en que recibe sus servicios de Medicare:

Durante el Periodo de Afiliación Abierta de Medicare Advantage (MA OEP, por sus siglas en inglés ) - del 1ro de enero hasta el 31 de marzo  cualquier persona afiliada a un Plan Medicare Advantage puede afiliarse a otro plan Medicare Advantage o cancelar su afiliación en su plan Medicare Advantage y regresar a Medicare Original. Los afiliados pueden realizar sólo una elección este periodo de MA OEP. Las personas pueden añadir o eliminar la cubierta de la Parte D durante este periodo.

Medicare establece límites sobre cuándo puede hacer cambios a su cobertura. Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año, puede afiliarse a un nuevo Plan Medicare de Medicamentos Recetados o un Plan Medicare de Salud para el próximo año. No puede suscribirse a un nuevo plan en otro momento durante el año a menos que cumpla con ciertas condiciones excepcionales como por ejemplo, si se muda fuera del área de servicio de MCS Classicare, pérdida de cubierta acreditable o si usted califica para ayuda adicional con los costos de sus medicamentos recetados.

Los beneficios, el formulario de medicamentos recetados, las redes de proveedores y/o farmacias, la prima y/o copagos/coaseguros pueden cambiar de año en año. Es posible que el plan no esté disponible el próximo año del contrato porque, según la ley, los planes pueden decidir no renovar su contrato con CMS o reducir su área de servicio, y CMS también puede negarse a renovar el contrato, lo cual resultaría en una terminación o una no-renovación.

Periodo de Inscripción Especial (SEP, por sus siglas en inglés) para individuos con elegibilidad dual (Medicare y Medicaid) - este SEP permite que un individuo se afilie o desafilie de un plan Medicare Advantage una vez por trimestre calendario durante los primeros nueve (9) meses del año. Este SEP sólo se puede utilizar una vez durante cada uno de los siguientes periodos de tiempo:

  • Enero - marzo
  • Abril - junio
  • Julio - septiembre

Los beneficios, el formulario de medicamentos recetados, las redes de proveedores y /o farmacias, la prima y/o copagos/coaseguros pueden cambiar de año en año. Es posible que el plan no esté disponible el próximo año del contrato porque, según la ley, los planes pueden decidir no renovar su contrato con CMS o reducir su área de servicio, y CMS también puede negarse a renovar el contrato, lo cual resultaría en una terminación o una no-renovación.



2021

Para afiliarse a cualquier producto 2021 presione aquí para acceder nuestra Solicitud de Afiliación de los siguientes productos . Para conocer nuestra cubierta de beneficios de salud, favor de referirse a nuestra sección de Resumen de Beneficios

  • MCS Classicare Activo (OSS)
  • MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
  • MCS Classicare Efectivo (OSS)
  • MCS Classicare MediCa$h (OSS)
  • MCS Classicare MediOnlyNoRx (OSS)
  • MCS Classicare Primero (OSS C-PNE)
  • MCS Classicare SuperRx (OSS)
  • MCS Classicare AhorraRx (OSS)
  • MCS Classicare Platino Clásico (OSS D-PNE)
  • MCS Classicare Platino @Home (OSS D-PNE)
  • MCS Classicare Platino Ideal (OSS D-PNE)
  • MCS Classicare Platino MásCa$h (OSS D-PNE)
  • MCS Classicare Platino Progreso (OSS D-PNE)
  • MCS Classicare Platino Recarga (OSS D-PNE)

Si desea afiliarse a nuestros productos puede completar la Solicitud de Afiliación y entregarla en cualquiera de nuestros Centros de Servicio o enviarla por fax al 787.620.1343 o por correo a la siguiente dirección:



MCS Advantage
Departamento de Afiliaciones
PO Box 191720
San Juan PR 00919-1720

Beneficiarios de Medicare pueden afiliarse a MCS Classicare a través del Centro de Afiliaciones en Línea de CMS Medicare localizado en http://www.medicare.gov. Presiona aquí para afiliarse en medicare.gov Al presionar este enlace, usted estará dejando la página web de MCS Classicare y lo llevará a la página web de Medicare.

Esta información se ofrece gratis en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al 787.620.2530 (Área Metro) o 1.866.627.8183 (Libre de Costo) y TTY (personas con impedimentos auditivos) 1.866.627.8182, horario de operaciones del 1ro de octubre al 31 de marzo es de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm y del 1ro de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm y sábados de 8:00 am a 4:30 pm.

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