Solicitudes Parte C
Cuidado Médico y Servicios

Conoce sobre nuestras solicitudes de Querellas y Apelaciones:

Nombramiento de Representante

Conoce sobre nuestra solicitud para Nombramiento de Representante:

Si desea completar la Solicitud para Nombramiento de Representate de CMS, presione aquí. Al presionar este enlace, usted estará dejando la página web de MCS Classicare y lo llevará a la página web de la CMS.

Instrucciones Generales de Como Completar la solicitud para Nombramiento de Representante de MCS Classicare:

Instrucciones Generales de Como Completar la solicitud para Nombramiento de Representante de MCS Classicare Usted puede designar a alguna persona para que actúe en su nombre y presente una querella o una apelación. Usted debe firmar, fechar y completar una "Solicitud de Nombramiento de Representante" y enviarlo con su querella. Esta autorización debe ser incluida al momento de radicación de cada querella y/o apelación y será valida por un (1) año a partir de la fecha en que dicha Solicitud fue firmada tanto por usted como por su representante. En todos los casos futuros que radique, debe incluir copia del formulario firmado a fin de continuar con dicha representación.

Por favor, asegúrese de completar toda la información solicitada en la Solicitud para Nombramiento de Representante:

• Su nombre (Nombre del Beneficiario): Esto es un campo requerido.
• Su número de Medicare como aparece en su tarjeta de Medicare Tradicional. Esto es un campo requerido.
• Sección I: Esta sección debe ser completada por usted (el beneficiario). Este es un campo requerido. Incluya el nombre de la persona que usted desea designar como su representante en la primera línea de la Sección I. También firme e incluya la fecha, su dirección y teléfono actual.
• Sección II: Esta sección debe ser completada por la persona que usted desea designar como su representante. Su representante debe firmar el documento, incluir la fecha, dirección y teléfono actual. Esto es un campo requerido
• Sección III: Esta sección debe ser completada únicamente si su representante renuncia al cobro de un honorario portal representación. Si usted esta nombrando como su representante a un proveedor o suplidor que le ha brindado los servicios en controversia, esta sección tiene que ser completada por éste. Un proveedor o suplidor no le debe cobrar por actuar como su representante. De no ser así, dejar en blanco.
• Sección IV: Esta sección solo será completada por proveedores o suplidores que vayan a actuar en su representación y que hayan provisto el servicio o articulo en cuestión, si la apelación involucra una responsabilidad de pago bajo la sección 1879 (a) (2) de la Ley.De no ser así, dejar en blanco.