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Preguntas frecuentes para el Formulario de Medicamentos Recetados Parte D

Preguntas frecuentes para el
Formulario de Medicamentos Recetados Parte D

El formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de salud que son necesarios para un tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se presente en una farmacia de la red y se cumpla con otras reglas del plan.

Sí. El Formulario es un documento que cambia a través del año con el fin de añadir medicamentos o sustituirlos por su versión genérica, la cual usualmente es menos costosa. Puede visitar nuestra página web, www.mcsclassicare.com, seleccionar la sección “Cubierta de Medicamentos Recetados” y pulsar la opción “Formulario de Medicamentos Recetados” para buscar los Anejos al Formulario, los cuales contienen los cambios o actualizaciones del formulario a través del año.

Recuerde que si se remueve un medicamento en nuestro formulario, esto no afectará a los afiliados que estén tomando el mismo. No dejaremos de cubrir el medicamento durante el año cubierta 2019, a menos que un medicamento genérico menos costoso esté disponible, o que se publique información que indique que el medicamento no es seguro o efectivo. Seguirá disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo estén tomando por el resto del año de cubierta.

Si removemos medicamentos de nuestro formulario por seguridad, añadimos restricciones de autorización previa, límite de cantidad y/o terapia escalonada a un medicamento, o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, le notificaremos el cambio a los afiliados afectados al menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo, o al momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento.

El Formulario lo puede ayudar a conocer información sobre su cubierta de medicamentos, como por ejemplo sus requisitos o el nivel de copago en que se encuentra. Una manera de encontrar su medicamento en el formulario es identificarlo bajo la categoría de acuerdo a la condición médica que trata. Por ejemplo, medicamentos usados para tratar una condición del corazón se listan bajo la categoría “Agentes Cardiovasculares”. También puede encontrarlo por su nombre, dejándose llevar por la primera letra y buscándolo según el listado alfabético. Busque el Índice y cuando encuentre su medicamento, verá al lado el número de página donde puede encontrar información sobre su cubierta.

Un medicamento genérico es una copia del medicamento de marca y está aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos o límites pueden incluir:

  • Autorización previa: Esto significa que el plan necesita verificar si usted cumple con algunos requisitos médicos para poder autorizar el despacho del medicamento.
  • Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos por un periodo de tiempo. Usualmente este límite se establece por seguridad.
  • Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que primero se utilicen ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su condición médica, nuestro plan puede no cubrir el Medicamento B a menos que utilice primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, su médico puede justificarlo y nuestro plan cubrirá entonces el Medicamento B.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando en el formulario o en los documentos en línea publicados en nuestra página web, www.mcsclassicare.com. También puede solicitarnos que le enviemos una copia.

Si su medicamento no está en el formulario, puede pedirle a nuestro Centro de Llamadas una lista de medicamentos que son alternativas a tratamiento actual. Cuando la reciba, puede mostrársela a su médico para que seleccione un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan. También puede pedir a nuestro plan que haga una excepción y cubra su medicamento.

En caso de que usted necesite un medicamento que no está en formulario y las alternativas disponibles no son adecuadas para usted, puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Para ello, debe presentar una declaración de quien prescribe o de su médico que justifique su solicitud. Hay diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar:

  • Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel de costo compartido preestablecido.
  • Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por su medicamento.
  • Puede pedirnos que cancelemos los requisitos de cobertura o límites en su medicamento, si su médico lo justifica.

Antes de solicitar una excepción, debe hablar con su médico para decidir si puede cambiar a una alternativa a su medicamento que esté en formulario. Si esto no es favorable para su salud, su médico puede solicitar una excepción al formulario para que cubramos su medicamento. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporero de 30 días (a menos de que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Luego de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si ha sido afiliado del plan por menos de 90 días.

  • PA – Autorización previa
  • QL – Límite de cantidad
  • ST – Terapia escalonada
  • GC – Cubierta en la brecha. Proveemos cubierta adicional de este medicamento recetado en la brecha de cubierta. Por favor consulte la Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cubierta.
  • LA – Acceso limitado. Este medicamento puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de proveedores y farmacias o llame a nuestro Centro de Llamadas al 1-866-627-8183, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábado de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-627-8182.
  • MO – Orden por correo. Proveemos cubierta para algunos medicamentos a través de orden por correo. Para más información, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas.
  • NDS – Suministro no disponible para días extendidos. Los medicamentos identificados como NDS no estarán disponibles para un suministro de días extendidos. Estos medicamentos sólo estarán disponibles hasta un suministro de 30 días para cada suplido.
  • FFQL – Límite de cantidad para el primer suplido. Con el fin de proporcionarle a usted y a su médico la oportunidad de evaluar adecuadamente la efectividad de un medicamento, solo el primer surtido de receta estará cubierto por 30 días para algunos de los medicamentos que están disponibles para suministro a largo plazo.
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