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Preguntas frecuentes para el Formulario de Medicamentos Recetados Parte D

Preguntas frecuentes para el
Formulario de Medicamentos Recetados Parte D

El formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de salud que son necesarios para un tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se presente en una farmacia de la red y se cumpla con otras reglas del plan.

Sí. El Formulario es un documento que cambia a través del año con el fin de añadir medicamentos o sustituirlos por su versión genérica, la cual usualmente es menos costosa. Puede visitar nuestra página web, www.mcsclassicare.com, seleccionar la sección “Cubierta de Medicamentos Recetados” y pulsar la opción “Formulario de Medicamentos Recetados” para buscar los Anejos al Formulario, los cuales contienen los cambios o actualizaciones del formulario a través del año.

Recuerde que, si se remueve un medicamento de marca en nuestro formulario porque ya salió su versión genérica al mercado, le notificaremos el cambio a los afiliados afectados 30 días después de que el cambio sea efectivo.

Si removemos medicamentos de nuestro formulario por seguridad, añadimos restricciones de autorización previa, límite de cantidad y/o terapia escalonada a un medicamento, o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, le notificaremos el cambio a los afiliados afectados al menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo, o al momento en que el afiliado solicite una repetición del medicamento.

El Formulario lo puede ayudar a conocer información sobre su cubierta de medicamentos, como por ejemplo sus requisitos o el nivel de copago en que se encuentra. Una manera de encontrar su medicamento en el formulario es identificarlo bajo la categoría de acuerdo a la condición médica que trata. Por ejemplo, medicamentos usados para tratar una condición del corazón se listan bajo la categoría “Agentes Cardiovasculares”. También puede encontrarlo por su nombre, dejándose llevar por la primera letra y buscándolo según el listado alfabético. Busque el Índice y cuando encuentre su medicamento, verá al lado el número de página dónde puede encontrar información sobre su cubierta.

Un medicamento genérico es una copia del medicamento de marca y está aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos o límites pueden incluir, pero no se limitan a:

  • Autorización previa: Esto significa que el plan necesita verificar si usted cumple con algunos requisitos médicos para poder autorizar el despacho del medicamento.
  • Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos por un periodo de tiempo. Usualmente este límite se establece por seguridad o para mejorar la dosis.
  • Terapia escalonada:En algunos casos, nuestro plan requiere que primero se utilicen ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su condición médica, nuestro plan puede no cubrir el Medicamento B a menos que utilice primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, su médico puede justificarlo y nuestro plan cubrirá entonces el Medicamento B.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando en el formulario o en los documentos en línea publicados en nuestra página web, www.mcsclassicare.com. También puede solicitarnos que le enviemos una copia.

Si su medicamento no está en el formulario, puede pedirle a nuestro Centro de Llamadas una lista de medicamentos que son alternativas al medicamento que no está en nuestro Formulario. Cuando la reciba, puede mostrársela a su médico para que seleccione un medicamento que esté cubierto por nuestro plan. También puede pedir a nuestro plan que evalúe si podemos hacer una excepción para cubrir su medicamento.

En caso de que usted necesite un medicamento que no está en formulario y las alternativas disponibles no son adecuadas para usted, puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Para ello, debe presentar una declaración de quien prescribe o de su médico que justifique su solicitud. Hay diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar:

  • Puede pedirnos que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel de costo compartido preestablecido, el cual es usualmente mayor.
  • Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por su medicamento.
  • Puede pedirnos que cancelemos los requisitos de cobertura o límites en su medicamento, si su médico lo justifica.

Antes de solicitar una excepción, debe hablar con su médico para decidir si puede cambiar a una alternativa a su medicamento que esté en formulario. Si esto no es favorable para su salud, su médico puede solicitar una excepción al formulario para que cubramos su medicamento. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporero de 30 días (a menos de que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Luego de su suministro de 30 días por transición, no pagaremos por estos medicamentos, aun si ha sido afiliado del plan por menos de 90 días.

  • PA – Autorización previa
  • BvsD – Este medicamento recetado puede estar cubierto por Medicare Parte B o D. Comuníquese con el plan para obtener detalles sobre la cubierta.
  • QL – Límite de cantidad
  • ST – Terapia escalonada
  • GC – Cubierta de brecha. Brindamos cubierta adicional de este medicamento recetado en la brecha de cubierta. Consulte nuestra la Evidencia de Cubierta para obtener más información sobre esta cubierta.
  • EXCL - Medicamento excluido. Este medicamento con receta normalmente no está cubierto por un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que usted paga cuando surte una receta para este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar por sus recetas, usted no recibirá ninguna ayuda adicional para pagar por este medicamento. 
  • LA – Acceso limitado. Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a nuestro Centro de Llamadas al 1-866-627-8183, de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., del 1ro de octubre al 31 de marzo. Desde el 1ro de abril al 30 de septiembre de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-627-8182.
  • FFQL – Límite de cantidad para el primer suplido. Para brindarle a usted y a su médico la oportunidad de evaluar adecuadamente la efectividad de un medicamento, solo el primer despacho de medicamento recetado estará cubierto durante 30 días para algunos de los medicamentos disponibles para un suministro a largo plazo.
  • NEDS – Suministro no disponible para días extendidos. Los medicamentos identificados como NEDS no estarán disponibles como suministro de días extendidos. Estos medicamentos sólo estarán disponibles para un suministro de 30 días para cada despacho.
  • MO – Pedido por correo. Brindamos cubierta para algunas recetas a través de la farmacia de pedidos por correo. Para más información, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas.
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