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Querellas Parte C

Procedimiento para el Manejo de una Querella Parte C de MCS Classicare

¿Qué es una Querella Parte C?

Una querella es una expresión de insatisfacción con cualquier aspecto de la operación, actividades o manejo del Plan o sus Entidades Delegadas en la provisión de artículos de salud, servicios o medicamentos recetados, independientemente que se solicite, o se pueda llevar a cabo una acción correctiva. Una querella no incluye, en forma distintiva, una disputa de una Apelación de una Determinación Organizacional.

Las querellas no involucran problemas relacionados con la aprobación o el pago de cuidado médico o servicios de la Parte C, problemas relacionados con alta del Hospital demasiado pronto, y problemas sobre la finalización demasiado temprana de los servicios de una Facilidad de Cuidado Diestro de Enfermería (SNF, por sus siglas en inglés), Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar (HHA, por sus siglas en inglés), o Centro de Rehabilitación Integral Ambulatorio (CORF, por sus siglas en inglés).

¿Qué tipo de situaciones puede llevarlo a presentar una Querella?

  • Insatisfacción General.
  • Siente que lo han incitado a desafiliarse del Plan.
  • Cambios en primas o coaseguros de un contrato a otro.
  • Problemas con el servicio que recibe del Centro de Llamadas de Servicio.
  • Problemas con la calidad del cuidado médico o servicios que usted recibe, incluyendo la calidad del cuidado de la salud durante una hospitalización.
  • Conducta inapropiada de parte de los Médicos, Enfermeras, Recepcionistas o cualquier otro personal.
  • Siente que no respetan sus derechos como afiliado.
  • Problemas obteniendo un servicio cuando lo necesita, o esperar demasiado para obtenerlo.
  • Si no está de acuerdo con nuestra decisión de brindarle una extensión o de manejar de forma expedita una Determinación Organizacional o Apelación (Esto será manejado como una querella expedita).
  • No le proveemos una decisión dentro del tiempo requerido.
  • No le proveemos las notificaciones requeridas.
  • Usted entiende que nuestras notificaciones u otros materiales escritos son difíciles de entender.

Si usted tiene alguna de estas situaciones y desea presentar una queja, a esto se le conoce como el proceso de “radicar una querella”.

¿Quién puede radicar una Querella?

Usted o alguna persona que usted nombre podrá radicar una Querella. La persona que usted nombre será su “Representante Autorizado”. Usted puede nombrar a un familiar, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Otras personas puede que ya estén autorizadas por el Tribunal o de acuerdo con las Leyes Estatales, para actuar en su nombre. Si usted desea que alguna persona, que todavía no está autorizada por el Tribunal o bajo la Ley Estatal, actúe en su nombre, entonces usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración concediendo un permiso legal para que sea su representante. Para poder confirmar a su Representante Autorizado, favor completar el Formulario de Nombramiento de Representante y envíelo junto con su querella. La validación del Representante Autorizado a través de llamada telefónica al afiliado solamente aplica a querellas expeditas.

Si MCS no puede confirmar a su Representante, le enviaremos una carta solicitando el Formulario de Nombramiento de Representante indicándole que el manejo de su querella comenzará una vez dicho formulario sea recibido. Si no recibimos el Formulario al finalizar el tiempo de la querella, le notificaremos que su caso será desestimado.

Para más detalles de cómo nombrar un representante puede comunicarse al Centro de Llamadas de Servicio de MCS Classicare al 1-866-627-8183 o TTY 1-866-627-8182 (teléfono para personas audio impedidas), Lunes a Domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Disponibilidad de Asistencia en la Radicación de Querellas

Para asegurar que el procedimiento de querellas este accesible para todos los Afiliados y que los mismos son provistos bajo un enfoque de competencia cultural, incluyendo aquellos que tienen destrezas de habla o lectura limitada en inglés y español, y aquellos que provienen de diversos escenarios culturales y étnicos, MCS Classicare proveerá los siguientes servicios cuando sea necesario:

  • Línea TTY (para personas audio-impedidas, 1-866-627-8182), Lunes a Domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
  • Lenguaje de Señas y/o Interpretes en Idiomas Extranjeros o Servicios de Traducción Escrita
  • Cintas de Audio, formas electrónicas accesibles
  • Braille
  • Language Line Service, Inc.

Radicando una querella en nuestro Plan

La querella debe radicarse dentro de 60 días después del evento o incidente. Tenemos que atender su querella tan rápido como su caso lo requiera basado en su estado de salud, pero en un periodo que no exceda los treinta (30) desde que recibimos su querella. Podríamos extender el límite de tiempo hasta 14 días adicionales, si usted solicita la extensión o si justificamos que necesitamos información adicional y es en su mejor interés.

Si tiene una queja, tanto usted como su Representante Autorizado pueden llamar al 1-866-627-8183 o al TTY 1-866-627-8182 (teléfono para personas audio impedidas), Lunes a Domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Procuraremos resolver su querella verbal en la llamada. Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar sus quejas a través del Procedimiento de Querellas.

Si solicita que le respondamos por escrito, si radica una querella por escrito, o si su querella está relacionada a Calidad de Cuidado, le responderemos por escrito. Puede radicar la querella por escrito, enviándola por fax al 787-620-7765, entregándola en persona en uno de nuestros Centros de Servicio o por correo postal enviando su solicitud a:

MCS Advantage, Inc.
Unidad de Querellas y Apelaciones
P.O. Box 195429
San Juan P.R. 00919-5429

Querellas Expeditas

En ciertos casos, usted tiene derecho a solicitar una querella expedita, lo que significa que contestaremos su querella en 24 horas. Usted puede presentar una querella expedita si nuestro Plan extiende el plazo para responder una Determinación Organizacional o Reconsideración y usted no está de acuerdo. También podrá presentar una querella expedita y tendremos que responder dentro de 24 horas de su solicitud, si no le concedemos la solicitud expedita de la Determinación Organizacional o Reconsideración.

En situaciones acerca de la Calidad de Cuidado, usted puede querellarse ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención centrada en el Beneficiario y la Familia (BFCC-QIO, por sus siglas en inglés)

Las querellas de Calidad de Cuidado pueden ser recibidas y manejadas por el Plan, por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención centrada en el Beneficiario y la Familia (BFCC-QIO, por sus siglas en inglés), o ambos. Para cualquier querella radicada ante el BFCC-QIO, nosotros debemos cooperar con el BFCC-QIO en resolver la querella.

En Puerto Rico, la Organización contratada es Livanta. Usted o su Representante Autorizado pueden contactar a Livanta por teléfono o por escrito:

Livanta LLC
BFCC-QIO Program
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701-1105
Teléfono Local: 787-520-5743
Teléfono Libre de Costo: 1-866-815-5440
TTY (para personas audio-impedidos): 1-866-868-2289
Fax: 1-833-868-4056
Lunes a viernes 9am – 5pm
Mensaje de voz disponible las 24 horas

Otros Derechos para afiliados con Elegibilidad Dual (Medicare y Medicaid)

Algunos de los servicios del Plan pueden estar cubiertos por Medicaid. Por lo tanto, los afiliados con elegibilidad dual tienen el derecho de radicar una Querella o una Apelación, incluyendo la radicación de una Apelación por la determinación de una querella, ante la Administración de Servicios de Salud del Gobierno de Puerto Rico (ASES). A estos efectos, usted o su Representante Autorizado debe escribir dentro de treinta (30) días de la Determinación del Plan a la siguiente dirección:

Director Ejecutivo
Administración de Seguros de Salud (ASES)

PO Box 195661
San Juan, Puerto Rico 00919-5661

Usted debe indicar su nombre, dirección, nombre del Proveedor u Organización de Servicios de Salud donde recibió o recibirá los servicios apelados, una breve descripción de la situación que dan origen a su apelación, además debe incluir copia de la Determinación Inicial tomada por el Plan.

¿Cómo obtener la información de las Querellas, Apelaciones y excepciones radicadas en MCS Classicare?

Como afiliado de nuestro Plan, usted tiene derecho a obtener información de parte de nosotros. Esto incluye información sobre el número de querellas de Calidad de Cuidado y Apelaciones realizadas por los afiliados; la clasificación de rendimiento del Plan, incluyendo cómo ha sido clasificado por los afiliados del Plan, y cómo compara con otros planes de salud Medicare Advantage.

Si usted tiene interés en recibir alguna de esta información, favor de comunicarse al Centro de Llamadas de MCS Classicare al 787-620-2530 (Área Metro), 1-866-627-8183 (libre de costo) o TTY 1-866-627-8182 (teléfono para personas audio impedidas), Lunes a Domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. También puede solicitar información por fax al 787-620-7765 o por correo a la siguiente dirección: MCS Advantage, Inc., Unidad de Querellas y Apelaciones, P.O. Box 195429, San Juan P.R. 00919-5429.

Complete y envíe la Solicitud de Querella a:

ESCRITO
MCS Advantage, Inc.
Unidad de Querellas & Apelaciones
P.O. BOX 195429
San Juan, P.R. 00919-5429

FAX
787-620-7765

LLAMADA
Horario de Servicio: Lunes a Domingo
8:00 a.m. a 8:00 p.m.
1-866-627-8183
TTY 1-866-627-8182

Para radicar una querella directamente con CMS acerca de su Plan Médico, favor de llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día/7 días de la semana. Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 o marcar aquí.

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