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MCS Classicare - Medicare en Buenas Manos

Solicitud de Afiliación MAPD/MA

Luego de orientarse sobre las diferentes opciones que tiene disponible MCS Classicare, usted puede completar la Solicitud de Afiliación. Las siguientes instrucciones pueden ayudarle en el proceso de completar la Solicitud de Afiliación.

Favor de marcar en qué plan desea inscribirse:

Escoja el Plan de Beneficios que usted desea y marque el plan que usted seleccionó.

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO

Complete todas las secciones relacionadas con la información del beneficiario:

  • Escriba su nombre completo, exactamente como aparece en su tarjeta de Medicare.
  • Escriba la dirección residencial permanente y la postal (sólo si es diferente a la residencial)
  • Número de teléfono recidencial.
  • Número alterno de teléfono (número de teléfono celular u otro además del número de teléfono residencial).
  • Fecha de nacimiento (Mes, Día, Año) y sexo.
  • Nombre, dirección y número de teléfono de una persona de contacto en caso de emergencias.
  • Seleccione si está de acuerdo o no está de acuerdo en recibir información del plan por correo electrónico. Si contesta “Sí”, favor proveer su dirección de correo electrónico.
  • Seleccione si está de acuerdo o no está de acuerdo en recibir mensajes de texto relacionados a sus servicios de salud. Si contesta “Sí”, favor proveer su número de teléfono celular.
  • POR FAVOR PROVEA SU INFORMACIÓN DE SEGURO DE MEDICARE

    Complete las secciones relacionadas con su médico primario y con Medicare Original:

    • Seleccione su médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) de la red de proveedores de MCS Classicare y escriba el nombre del médico en el espacio provisto. Si usted no tiene un médico de cuidado primario, MCS Classicare le asignará uno el cual usted podrá cambiar más adelante, si así lo desea. Para obtener la lista de los proveedores de nuestra red, presiona aquí. Si prefiere recibir la versión impresa del directorio de proveedores, puede comunicarse con nosotros para recibirlo por correo.
    • Utilice su tarjeta de Medicare Original para completar la siguiente información: nombre completo, número de Medicare, y fecha de efectividad de las Partes A y/o B de Medicare.
    • Recuerde incluir sus iniciales en esta hoja

    MÉTODO DE PAGO (SI APLICA)

    Seleccione el método de pago de la prima mensual y/o multa por afiliación tardía (sólo aplica si el plan que escogió tiene una prima mensual o si determinamos que usted debe una penalidad por afiliación tardía o si actualmente tiene una penalidad por afiliación tardía, si no, omita esta parte).

    FAVOR DE LEER Y CONTESTAR ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES

    • Lea y conteste todas las preguntas en esta parte de la Solicitud de Afiliación.
    • Indique si desea recibir información en otro lenguaje que no sea español (por ejemplo en inglés) o en otro formato como Audio CD, Braille o Letra Agrandada.
    • Recuerde incluir sus iniciales en esta hoja.

    FAVOR DE LEER Y FIRMAR ABAJO

    • Lea toda la información en esta parte.
    • Seleccione si usted recibió el Aviso sobre Prácticas de Privacidad.
    • Usted (o su representante autorizado) debe firmar e incluir la fecha cuando completó la Solicitud.

    Lea cuidadosamente los términos y condiciones establecidos por MCS Classicare. De esta manera, habrá completado la solicitud. Si desea orientación adicional sobre cómo completar la solicitud, puede comunicarse con nosotros al:

    • Área Metro: 787-620-2530
    • TTY(Audioimpedidos): 1-866-627-8182
    • Libre de costo: 1-866-627-8183
    • Horario y días de servicio: Lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

    Recuerde que hay límites sobre cuándo y con qué frecuencia puede cambiar la forma en que recibe sus servicios de Medicare:

    A partir del 1ro de enero hasta el 14 de febrero cualquier persona afiliada a un Plan Medicare Advantage tiene la oportunidad de desafiliarse del plan y regresar al plan Original de Medicare. Además, del 1 de enero al 14 de febrero , puede añadir cubierta de medicinas al plan original de Medicare al suscribirse a un Plan Medicare de Medicamentos Recetados. Si se une a un Plan Medicare de Medicamentos Recetados, su suscripción a nuestro plan será cancelada automáticamente y regresará al Medicare Original.

    Medicare establece límites sobre cuando puedes hacer cambios a su cobertura. Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año, puede afiliarse a un nuevo Plan Medicare de Medicamentos Recetados o un Plan Medicare de Salud para el próximo año. No puede suscribirse a un nuevo plan en otros momentos durante el año a menos que cumpla con ciertas condiciones excepcionales como, por ejemplo, si se muda fuera del área de servicio de MCS Classicare, pérdida de cubierta acreditable o si usetd califica para ayuda adicional con los costos de sus medicamentos recetados.

    Nota sobre el párrafo anterior: Si califica para ayuda adicional, puede suscribirse o cancelar la suscripción en cualquier momento. Si pierde la ayuda adicional durante el año, la oportunidad para hacer cambios continúa durante dos meses después de haber sido notificado que ya no califica para la ayuda adicional.

    Por lo general, sólo podrás hacer cambios durante estos dos periodos, a menos que cumplas con ciertas excepciones especiales, como si se mudó fuera del área de servicio del plan o si cualificas para ayuda adicional para la cubierta de medicamentos recetados. Si cualificas para la ayuda adicional, puedes subscribirse o darse de baja del plan en cualquier momento. Si pierdes esta ayuda adicional durante el año, tu oportunidad de hacer cambios continúa por dos meses después que se te notifica que ya no cualificas para la ayuda adicional.

    Los beneficios, el formulario de medicamentos recetados, la red de proveedores y/o farmacias, la prima y/o copagos/coaseguros pueden cambiar de año en año. Es posible que el plan no esté disponible el próximo año del contrato porque, según la ley, los planes pueden decidir no renovar su contrato con CMS o reducir su área de servicio, y CMS también puede negarse a renovar el contrato, lo cual resultaría en una terminación o una no-renovación.

    2017

    Para afiliarte a cualquier producto 2017 presiona aquí para acceder nuestra Solicitud de Afiliación de los siguientes productos H5577_0350716S_R Aprobado . Para conocer nuestra cubierta de beneficios de salud, favor de referirse a nuestra sección de Resumen de Beneficios

    • MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
    • MCS Classicare InteliCare (OSS)
    • MCS Classicare Medica$h (OSS)
    • MCS Classicare MediOnlyNoRx (OSS)

    2018

    Para afiliarse a cualquier producto 2018 presione aquí para acceder nuestra Solicitud de Afiliación de los siguientes productos (H5577_0330617S CMS Aprobado 08/08/2017). . Para conocer nuestra cubierta de beneficios de salud, favor de referirse a nuestra sección de Resumen de Beneficios

    • MCS Classicare Essential (OSS-PDS)
    • MCS Classicare InteliCare (OSS)
    • MCS Classicare Medica$h (OSS)
    • MCS Classicare MediOnlyNoRx (OSS)

    Si desea afiliarse a nuestros productos puede completar la Solicitud de Afiliación y entregarla en cualquier a de nuestros Centros de Servicio o envíala por fax al 787-620-1343 o por correo a la siguiente dirección:

    MCS Advantage
    PO Box 191720
    San Juan PR 00919-1720

    Presiona aquí para obtener la Forma de Descuento Automático (ACH) Y0077_9000_S_327 CMS Approved 11282011.

    Beneficiarios de Medicare pueden afiliarse a MCS Classicare a través del Centro de Afiliaciones en Línea de CMS Medicare localizado en http://www.medicare.gov. Presiona aquí para afiliarse en medicare. gov. Al presionar este enlace, usted estará dejando la página web de MCS Classicare y lo llevará a la página web de Medicare.

    Esta información se ofrece gratis en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al 787-620-2530 (Área Metro) ó 1-866-627-8183 (Libre de Costo) y TTY (personas con impedimentos auditivos) 1-866-627-8182, horario de operaciones de lunes a domingo de 8:00 a.m. 8:00 p.m.

    “Esta información se ofrece gratis en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al 787-620-2530 (Área Metro) ó 1-866-627-8183 (Libre de Costo) y TTY (personas con impedimentos auditivos) 1-866-627-8182, horario de operaciones de lunes a domingo de 8:00 a.m. 8:00 p.m.

     

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