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MCS Classicare - Medicare en Buenas Manos

Procedimiento para el Manejo de una Querella Parte D de MCS Classicare

¿Qué es una querella Parte D?

Una querella es cualquier queja que no involucre una determinación de cubierta, una determinación relacionada al Subsidio de Ingresos Bajos (LIS, por sus siglas en ingles) o una determinación relacionada a la Penalidad por Afiliación Tardía (LEP, por sus siglas en ingles), expresando insatisfacción con cualquier aspecto de las operaciones, actividades o comportamiento de un Plan Parte D, aun cuando una acción remediativa no pueda ser tomada. Además, una querella puede incluir una queja de que el Plan rehúsa atender de forma rápida una determinación de cubierta o redeterminacion. Las querellas pueden incluir quejas relacionadas al tiempo, acceso a y/o lugar donde fue provisto un servicio de salud y/o procedimiento.

¿Qué tipo de problemas puede llevarlo a presentar una querella?

  • Esperar demasiado para que se le despache una receta.
  • Problemas con el servicio que recibe del Centro de Llamadas de Servicio.
  • Problemas con la calidad del cuidado médico o servicios que usted recibe.
  • Conducta inapropiada de parte de los farmacéuticos o cualquier otro personal.
  • El diseño de su plan médico
  • No le proveemos una decisión dentro del tiempo requerido
  • La denegación de una solicitud por parte de un afiliado para facilitar una determinación de cubierta o redeterminación de manera expedita.
  • Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no brindarle una determinación de cubierta rápida o una redeterminacion rápida.

Si usted tiene uno de estos tipos de problemas y desea presentar una queja, a esto se le llama “presentar una querella”.

¿Quién puede presentar una querella?

Usted o alguna persona que usted nombre podrá presentar una querella. La persona que usted nombre será su “representante”. Usted puede nombrar a un familiar, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Otras personas puede que ya estén autorizadas por el Tribunal o de acuerdo con las leyes estatales, para actuar en su nombre. Si usted desea que alguna persona, que todavía no está autorizada por el Tribunal o bajo la ley Estatal, actúe en su nombre, entonces usted y esa persona deban firmar y fechar una declaración concediendo un permiso legal para que sea su representante. Para conocer sobre cómo nombrar un representante puede comunicarse al Centro de Llamadas de Servicio al 1-866-627-8183 o TTY 1-866-627-8182 (Teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. También puede completar el Formulario de Nombramiento de Representante.

MCS Classicare confirmara que la persona que radicó la querella es el representante autorizado. Si no podemos confirmar esto, le enviaremos una carta solicitando el Formulario de Nombramiento de Representante e indicándole que el manejo de su querella comenzará una vez dicho formulario sea recibido. Si no recibimos el formulario al finalizar el tiempo de la querella, le notificaremos que su caso será desestimado.

Disponibilidad de Asistencia en la Radicación de Querellas

Para asegurar que el procedimiento de querellas este accesible para todos los miembros y que los mismos son provistos bajo un enfoque de competencia cultural, incluyendo aquellos que tienen destrezas de habla o lectura limitada en inglés y español, y a aquellos que provienen de diversos escenarios culturales y étnicos, MCS Classicare proveerá los siguientes servicios cuando sea necesario:

  • Línea TTY (Para personas audio-impedidas, 1-866-627-8182) de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m
  • Lenguaje de Señas y/o Interpretes en Idiomas Extranjeros o Servicios de Traducción Escrita
  • Cintas de Audio
  • Braille
  • Language Line Service, Inc.

Presentando una querella a nuestro Plan

Si tiene una queja, tanto usted como su representante puede llamar al 1-866-627-8183 o al TTY 1-866-627-8182 (Teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Trataremos de resolver su queja, por teléfono. Si solicita una respuesta escrita, presenta una querella por escrito o si su queja esta relacionada con la calidad del cuidado, le responderemos en forma escrita. Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar sus quejas. A esto le llamamos el procedimiento de querellas. Puede presentar una querella por escrito, enviándola por fax al 787-620-7765, entregándola en persona en uno de nuestros Centros de Servicio o por correo postal enviando su solicitud a MCS Advantage, Inc., Departamento de Querellas y Apelaciones, PO Box 191720 San Juan PR 00919-1720.

La querella tiene que enviarse dentro de 60 días después del evento o incidente. Tenemos que atender su querella tan rápido como su caso lo requiera basado en su estado de salud, pero no mayor a 30 días después de recibir su queja. Podríamos extender el límite de tiempo hasta 14 días adicionales, si usted solicita la extensión o si justificamos que necesitamos información adicional y la demora es en su mejor interés.

Querellas rápidas

En ciertos casos, usted tiene derecho a solicitar una querella rápida, lo que significa que contestaremos su querella en 24 horas. Usted puede presentar una querella rápida y nuestro Plan tendrá que responder dentro de 24 horas a partir de su solicitud, si nuestro Plan extiende el plazo para tomar una determinación organizacional o reconsideración. También podrá presentar una querella rápida y nuestro Plan tendrá que responder dentro de 24 horas de su solicitud, si nuestro Plan no concede la solicitud expedita de la determinación organizacional reconsideración.

Otros Derechos para suscriptores con Elegibilidad Dual (Medicaid and Medicare)

Algunos de los servicios del plan pueden estar cubiertos por Medicaid. Por lo tanto, los suscriptores con elegibilidad dual tienen el derecho de radicar una querella o una apelación, incluyendo la radicación de una apelación de la decisión de una querella, ante la Administración de Servicios de Salud del Gobierno de Puerto Rico (ASES). A estos efectos, usted o su representante autorizado debe escribir dentro de 30 días de la determinación del Plan a la siguiente dirección:

Director Ejecutivo
Administración de Seguros de Salud (ASES)

PO Box 195661
San Juan, Puerto Rico 00919-5661

Usted debe indicar su nombre, dirección, nombre del proveedor u organización donde recibió o recibirá los servicios apelados, una breve descripción de la situación que dan origen a su apelación, además debe incluir copia de la determinación inicial tomada por el Plan.

Querellas (Acerca de su Parte D de Medicamentos Recetados)

Radicación de Querella

Complete y envié el formulario a:

LLAME (Horario de servicio de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.)
1-866-627-8183
TTY
1-866-627-8182

FAX
787-620-7765

ESCRIBA
MCS Advantage, Inc.
Departamento de Querellas y Apelaciones
PO Box 191720
San Juan, PR 00919-1720

Redeterminaciones de Cubierta (proceso de apelaciones)

Si el Plan deniega la cobertura de medicamentos recetados, el afiliado puede apelar la decisión al plan solicitando una re determinación. El afiliado o su representante pueden solicitar una re determinación estándar o expedita (rápida).

El médico del afiliado puede solicitar una re determinación expedita de parte del afiliado. Si el médico fuere también el representante del afiliado, éste podría solicitar también una re determinación estándar.

Para mayor información sobre cómo solicitar una excepción puede refiérase a la Evidencia de Cubierta de su producto, según descrito a continuación:

Productos 2017

  • MCS Classicare Essential (OSS-PDS), MCS Classicare MediCash (OSS), MCS Classicare InteliCare (OSS), MCS Classicare Platino Progreso (OSS PNE), MCS Classicare Platino Ideal (OSS PNE), MCS Classicare Platino Cash (OSS PNE) – Refiérase a su Evidencia de Cubierta, Capítulo 9 bajo “Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)”

  • Productos 2018

  • MCS Classicare Essential (OSS-PDS), MCS Classicare MediCa$h (OSS), MCS Classicare InteliCare (OSS), MCS Classicare Platino Ideal (OSS PNE), MCS Classicare Platino Progreso (OSS PNE), MCS Classicare Platino Original (OSS PNE), MCS Classicare Platino Cómodo (OSS PNE), MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE), MCS Classicare Platino MásCa$h (OSS PNE), MCS Classicare MediOnlyNoRx (OSS) – Refiérase a su Evidencia de Cubierta, Capítulo 9 bajo “Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)”

  • Para información sobre cómo designar un representante vea la sección Formulario de Nombramiento de Representante.

    ¿Como puede solicitar una redeterminación?

    Las solicitudes de re determinación deben ser sometidas al Plan dentro de los 60 días de la fecha en que se emitió la carta notificándole sobre la denegación de la cobertura de medicamentos recetados.

    • Redeterminaciones expeditas pueden ser orales o por escrito
    • Redeterminaciones estándar tienen que ser sometidas por escrito

    Solicitud para Redeterminación de una Denegación de Medicamentos de Medicare H5577_0520717S_NM.

    LLAME AL: 1-866-627-8183
    TTY: 1-866-627-8182 (para personas con impedimentos auditivos)
    Horas de servicio: lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

    FAX: 787-200-2858 ó 1-866-763-9097

    ESCRIBA A:
    MCS Advantage, Inc.
    Atención: Departamento de Farmacia
    PO BOX 191720
    San Juan, PR 00919-1720

    ¿Cómo el plan procesa las redeterminaciones?

    Una vez la solicitud es recibida, el plan tiene que hacer su decisión y notificar al afiliado tan pronto como la salud del afiliado lo requiera pero no después dentro de las 72 horas si la solicitud es expedita o dentro de 7 días si la solicitud es estándar.

    Si la decisión de la redeterminación no favorable, la notificación que recibirá el afiliado contendrá la información que el afiliado necesita para solicitar una reconsideración a la Entidad Revisora Independiente (IRE por sus siglas en inglés).

    Solicitud para Reconsideracion de la Denegacion de Medicamentos Recertados de Medicare H5577_0510717S_NM.

    Divulgación de data de querellas y apelaciones a petición.

    Los beneficiarios de MCS Classicare tienen el derecho de solicitar el número de querellas y apelaciones recibidas por el Plan. Esta información incluirá data agregada de cuantas querellas y apelaciones fueron recibidas y la disposición de las mismas.

    ¿Cómo obtener la información de las querellas, apelaciones y excepciones radicadas en MCS Classicare?

    Como afiliado de nuestro plan, usted tiene derecho a obtener varios tipos de información de parte de nosotros. Esto incluye información sobre el número de querellas y apelaciones realizadas por los afiliados y la clasificación de rendimiento del plan, incluyendo cómo ha sido clasificado por los afiliados del plan y cómo compara con otros planes de salud Medicare Advantage. Si usted desea cualquiera de los siguientes tipos de información, favor de llamar al Centro de Llamadas de Servicio, al 1-866-627-8183 o TTY 1-866-627-8182 (el teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.y solicite a MCS Classicare la información relacionada a las Querellas, Apelaciones y Excepciones radicadas ante el Plan. También puede solicitarla por fax al 787-620-7765 o por correo a la siguiente dirección: MCS Advantage, Inc., Departamento de Querellas y Apelaciones, PO Box 191720 San Juan PR 00919-1720.



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