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MCS Classicare - Medicare en Buenas Manos

¿Qué es una Determinación de Cubierta?

Una determinación de cubierta es una determinación (ex. Una aprobación o denegación) hecha por MCS, con respecto a la posibilidad de proporcionar o pagar por un medicamento de la Parte D que usted entienda pueda ser pagado por MCS. Esto pude incluir decisiones relacionadas a excepción de co-pago; daciones de excepción en formulario; decisión sobre la cantidad a pagar para un medicamento o una decisión donde usted esta o no satisfecho de una pre autorización u otro requisito de manejo de utilización.

Afiliados

Para llenar la información solicitada, usted puede usar nuestra Solicitud para Determinación de Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare CAN_0070717S

Proveedores

Para llenar la información solicitada, usted puede usar nuestra Solicitud para Determinación de Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare CAN_0070717S

Presione aquí para aprender más acerca de la Solicitud para Determinación de Cubierta de Medicamentos Recetados de Medicare. Al presionar este enlace, usted estará dejando la página web de MCS Classicare y lo llevará a la página web de la CMS.

Hospicio

Para llenar la información solicitada, usted puede usar nuestra Solicitud de Información de Hospicio para Medicare Parte D CAN_0060717S

¿Cómo puede usted solicitar una Determinación de Cubierta?

Existen varias formas de solicitar una determinación de cubierta o una excepción.

1. Llamando al Centro de Llamadas de Servicio, al 787-620-2530 (Área Metro) , 1-866-627-8183 (Libre de Costo) o TTY/TDD 1-866-627-8182 (el teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

2. Vía Fax al: 1-866-763-9097

3. Vía Correo a:
MCS Advantage, Inc.
Departamento de Farmacia
PO BOX 191720
San Juan, PR 00919-1720

¿Que usted necesita incluir en su solicitud?

Usted debería incluir en su solicitud la siguiente información:

  • Su nombre completo
  • Número de asegurado
  • Copia de la receta
  • Diagnóstico
  • Laboratorios (si aplica)
  • Justificación Medica (si aplica)

¿Como puedo solicitar una solicitud de Excepción?

Si esta tomando un medicamento que no esta cubierto en el Formulario de MCS Classicare, usted podría solicitar una excepción para el Formulario si usted no puede utilizar alguna de las alternativas en la lista debido a eficacia o efectos adversos. Existen tres tipos de solicitud de excepción:

1. Excepción de Formulario: - usted puede preguntar para cubrir su medicamento aun así este no este en formulario.

2. Edito de Excepción en Formulario -usted puede preguntar para retirar las restricciones o límites en la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, MCS Classicare limita la cantidad de la droga que nosotros cubrimos. Si su medicamento tiene un límite en cantidad, usted puede preguntar para retirar el limite y cubrir una mayor cantidad.

3. Excepción de Co-pago: usted también puede solicitar un mayor nivel de cobertura para sus medicamentos. Si su medicamento está contenido en nuestro nivel más alto dentro del formulario, usted nos puede solicitar para cubrir la cantidad a pagar por su medicamento dentro del proceso de excepción de co-pago. Esto debería disminuir la cantidad a pagar por usted para este medicamento. Tenga en cuenta que si su solicitud es concedida para cubrir un medicamento que no está en nuestro formulario, usted no nos solicitara proporcionarle un mayor nivel de cobertura para el medicamento. Además, no podrá solicitar que se le confiera un nivel más alto de cobertura para los medicamentos que están en el nivel de medicamentos especializados.

Generalmente MCS Classicare solamente aprobará su solicitud para una excepción si la alternativa se encuentra incluida en el formulario; si el medicamento ubicado en un nivel de formulario es más bajo o las restricciones adicionales relacionadas a utilización no serían tan efectivas para el tratamiento de su condición o le causarían efectos médicos adversos.

Para solicitar una excepción a un medicamento fuera del formulario, a su nivel de copago o a una restricción en la utilización del medicamento usted debe someter un escrito por parte de su médico apoyando su solicitud a la siguiente dirección:

1. Departamento de Farmacia:
Fax: 1-866-763-9097

Dirección de Correo: MCS Advantage, Inc.
Departamento de Farmacia
PO BOX 191720
San Juan, PR 00919-1720

2. MCS efectuará una decisión dentro de un periodo de 72 horas (para solicitud estándar) luego de haber recibido la documentación requerida por parte de su médico y por escrito.

3. Si usted entiende que el periodo de revisión de 72 horas puede afectar adversamente su salud usted puede solicitar una decisión expedita (rápida). Para solicitarla simplemente especifique en su solicitud que es necesaria una revisión expedita y se decisión se efectuará dentro de un periodo de 24 horas a partir de que se recibió su solicitud por escrito.

Si mi solicitud es denegada; ¿cómo puedo yo solicitar una apelación?

Usted o su representante puede solicitar una apelación siguiendo el mismo procedimiento como para una solicitud de excepción.

  • MCS emitirá una decisión sobre el caso en un plazo de 7 días (solicitud estándar) después de recibir la declaración escrita.
  • Usted puede solicitar una decisión expedita, si usted cree que el período de 7 días de revisión podría afectar negativamente su salud. Para solicitarla simplemente especifique en la solicitud que es necesaria una revisión expedita y la decisión se emitirá en un plazo de 72 horas o menos a partir de que se recibió su solicitud por escrito.

Usted puede llamarnos al: 1-866-627-8183 para comunicarse con un representante. Si usted tiene una discapacidad auditiva o del habla, por favor llámenos al: (TTY/TDD) 1-866- 627-8182. Las horas de servicio son de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Para mayor información sobre cómo solicitar una excepción puede refiérase a la Evidencia de Cubierta de su producto, según descrito a continuación:

Productos 2017

MCS Classicare Essential (OSS-PDS), MCS Classicare MediCash (OSS), MCS Classicare InteliCare (OSS), MCS Classicare Platino Progreso (OSS PNE), MCS Classicare Platino Ideal (OSS PNE), MCS Classicare Platino Cash (OSS PNE)– Refiérase a su Evidencia de Cubierta, Capítulo 9 bajo “Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)”

Productos 2018

  • MCS Classicare Essential (OSS-PDS), MCS Classicare MediCa$h (OSS), MCS Classicare InteliCare (OSS), MCS Classicare Platino Ideal (OSS PNE), MCS Classicare Platino Progreso (OSS PNE), MCS Classicare Platino Original (OSS PNE), MCS Classicare Platino Cómodo (OSS PNE), MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE), MCS Classicare Platino MásCa$h (OSS PNE), MCS Classicare MediOnlyNoRx (OSS) – Refiérase a su Evidencia de Cubierta, Capítulo 9 bajo “Qué hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cubierta, apelaciones, quejas)”

     

  • ¿Cómo obtener la información de las querellas, apelaciones y excepciones radicadas en MCS Classicare?

    Como afiliado de nuestro plan, usted tiene derecho a obtener varios tipos de información de parte de nosotros. Esto incluye información sobre el número de querellas y apelaciones realizadas por los afiliados y la clasificación de rendimiento del plan, incluyendo cómo ha sido clasificado por los afiliados del plan y cómo compara con otros planes de salud Medicare Advantage. Si usted desea cualquiera de los siguientes tipos de información, favor de llamar al Centro de Llamadas de Servicio, al 787-620-2530 (Área Metro) , 1-866-627-8183 (Libre de Costo) o TTY/TDD 1-866-627-8182 (el teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. y solicite a MCS Classicare la información relacionada a las Querellas, Apelaciones y Excepciones radicadas ante el Plan. También puede solicitarla por fax al 787-620-7765 o por correo a la siguiente dirección: MCS Advantage, Inc., Departamento de Querellas y Apelaciones, PO Box 191720 San Juan PR 00919-1720.

     
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