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MCS Classicare - Medicare en Buenas Manos

Procedimiento para el Manejo de Determinaciones Iniciales y Apelaciones Parte C

Solicitudes de cuidado médico o servicios o pago de la Parte C

Si usted tiene problemas para obtener los cuidados médicos o servicios que usted necesita de la Parte C o el pago por un servicio o cuidado médico de la Parte C que ya usted recibió, usted puede solicitar una determinación inicial con el Plan.

Determinaciones Iniciales

La determinación inicial que hagamos es el punto de partida para trabajar con las solicitudes que usted pueda tener sobre cubrir un servicio o cuidado médico de la Parte C que usted necesita o pagar por un cuidado médico o servicio de la Parte C que usted ya recibió. Las decisiones iniciales acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C se llaman “determinaciones de la organización”. Con esta decisión, nosotros explicamos si le proveeremos el cuidado médico o servicio de la Parte C que usted solicita o si pagaremos por cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibió.

Los siguientes son ejemplos de solicitudes de determinaciones iniciales:

  • Usted no está recibiendo el cuidado médico o los servicios de la Parte C que desea, y usted cree que este cuidado está cubierto por el plan.
  • Nosotros no aprobaremos el tratamiento médico que su médico u otro proveedor médico desea darle y usted cree que este tratamiento está cubierto por el plan.
  • A usted le están informado que el servicio o tratamiento médico que usted ha estado recibiendo será reducido o detenido y usted cree que esto puede perjudicar su salud.
  • Usted ha recibido cuidado médico o servicios de la Parte C que usted cree que deberían estar cubiertos por el plan, pero nos hemos rehusado a pagar por este cuidado.

¿Quién puede pedir una determinación inicial?

Usted o alguien que usted nombre puede pedirnos una determinación inicial. La persona que usted nombre será su “representante designado”. Usted puede nombrar a un pariente, amigo, intercesor, médico o a cualquier otra persona para que actúe por usted. Otras personas pueden ya estar autorizadas bajo las leyes estatales a actuar por usted. Si desea que alguien que todavía no está autorizado bajo leyes estatales actúe por usted, entonces usted y esa persona deben firmar y fechar un Formulario de Nombramiento de Representante que le otorga a esa persona permiso legal para ser su representante designado. Usted también tiene derecho a que un abogado actúe por usted.

Si usted está solicitando cuidado médico o servicios de la Parte C, esta declaración debe ser enviada a nosotros a la dirección: MCS Advantage PO Box 191720 San Juan, PR 00919-1720 o por fax al 787-620-1336. Para dudas de cómo solicitar su determinación inicial de cuidado médico o servicios de la Parte C puede llamarnos al 1-866-627-8183 o al TTY 1-866-627-8182 (Teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Solicitando una determinación inicial “estándar” o “rápida”

La decisión acerca de si le damos o pagamos por el cuidado médico o servicio de la Parte C que usted está solicitando puede ser una decisión “estándar” que se toma dentro de un marco de tiempo estándar, o puede ser una decisión “rápida” que se toma con mayor rapidez. A la decisión rápida también se le llama decisión “expedita”.

Solicitando una decisión estándar

Para pedir una decisión estándar de cuidado médico o servicio de la Parte C usted, su médico o su representante puede llamarnos al Centro de Llamadas de Servicio, al 1-866-627-8183 o TTY 1-866-627-8182 (el teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o envié su solicitud por fax al 787-620-1336 o por correo a la siguiente dirección: MCS Advantage, Inc., PO Box 191720, San Juan PR 00919-1720.

Solicitando una decisión rápida

Si usted esta solicitando cuidado médico o servicio de la Parte C que no ha recibido aún, usted, su médico o su representante pueden solicitar una decisión rápida del Plan llamando al 1-866-627-8183 o al TTY 1-866-627-8182 (Teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o escribiéndonos a la dirección: MCS Advantage PO Box 191720 San Juan, PR 00919-1720 o por fax al 787-620-1336.

Asegúrese de solicitar una decisión “rápida” o “expedita”. Si su médico solicita una decisión rápida en su caso, o lo apoya a usted en solicitar una decisión rápida y el médico indica que esperar por una decisión estándar le pudiera perjudicar su salud o su habilidad para funcionar, nosotros automáticamente le daremos una decisión rápida.

Si usted solicita una determinación rápida sin el apoyo de un médico, nosotros decidiremos si su salud requiere una decisión rápida. Si nosotros decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión rápida, le enviaremos una carta informándole que si obtiene el apoyo de un médico para una decisión rápida, automáticamente le daremos una decisión rápida. La carta también le informará como presentar una "querella rápida". Usted tiene el derecho a presentar una querella rápida si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de denegarle su solicitud para una revisión rápida. Si nosotros le denegamos su solicitud para una determinación inicial rápida, le daremos una decisión estándar.

¿Qué sucede cuando solicita una determinación inicial?

  • Para una decisión acerca del pago por cuidados médicos o servicios de la Parte C que usted ya recibió.

    Si nosotros no necesitamos más información para tomar una decisión, tenemos hasta 30 días para tomar la decisión luego de recibir su solicitud, aunque una pequeña cantidad de decisiones se pueden demorar más. Sin embargo, si necesitamos más información para tomar una decisión, tenemos hasta 60 días a partir de la fecha en que recibimos su solicitud para tomar la decisión. Se le informará por escrito cuando tomemos la decisión.

    Si usted no ha recibido una contestación de parte nuestra dentro de 60 días a partir de su solicitud, tiene derecho a apelar.

  • Para una decisión estándar acerca del cuidado médico o servicios de la Parte C que usted no ha recibido aún.

    Nosotros tenemos 14 días para tomar una decisión luego de recibir su solicitud. Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días más si usted pide tiempo adicional o si necesitamos más información (tal como el expediente médico) que le pueda beneficiar. Si nos tomamos los días adicionales, le notificaremos por escrito. Si usted cree que no nos debemos tomar días adicionales, usted puede presentar un tipo de querella específica llamada “querella rápida".

    Si usted no ha recibido una contestación de parte nuestra dentro de 14 días a partir de su solicitud (o al final de cualquier periodo de tiempo extendido), usted tiene derecho a apelar.

  • Para una decisión rápida acerca de servicios o cuidado médico de la parte C que no ha recibido aún.

    Si usted recibe una decisión “rápida”, le daremos nuestra decisión acerca del cuidado médico o servicios que usted solicitó dentro de 72 horas luego de recibir la solicitud. Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días adicionales si encontramos que hay información que falta que le podría beneficiar o si usted necesita más tiempo para prepararse para esta revisión. Si nos tomamos días adicionales, le notificaremos por escrito. Si usted cree que no nos debemos tomar ningún día adicional, puede presentar una querella rápida. Le llamaremos en cuanto tomemos la decisión.

    Si no le hemos informado de nuestra decisión dentro de 72 horas, (o al final de cualquier periodo extendido) usted tiene derecho a apelar. Si le denegamos su solicitud de una decisión rápida usted puede presentar una “querella rápida”.

¿Qué sucede si decidimos completamente a su favor?

  • Para una decisión acerca del pago por cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibió.

    Por lo general, nosotros tenemos que enviar el pago no más tarde de 30 días luego de recibir su solicitud, aunque una pequeña cantidad de decisiones pueden tomar hasta 60 días. Si necesitamos más información para tomar una decisión, nosotros tenemos hasta 60 días a partir de la fecha en la que recibimos su solicitud para hacer el pago.

  • Para una decisión estándar acerca del cuidado médico o servicio de la Parte C que no ha recibido aún.

    Nosotros tenemos que autorizar o proveer el cuidado que solicitó dentro de 14 días luego de recibir su solicitud. Si nosotros extendemos el tiempo necesario para tomar la decisión, le autorizaremos o proveeremos su cuidado médico antes de que expire el periodo de tiempo extendido.

     

  • Para una decisión rápida acerca de servicios o cuidados médicos de la Parte C que no ha recibido aún.

    Nosotros tenemos que autorizar o proveer el cuidado de salud solicitado dentro de 72 horas luego de recibir su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión, autorizaremos o proveeremos su cuidado médico antes de que expire el periodo de tiempo extendido.

     

Derechos Apelativos para cuidado o servicios médicos o para el pago de la Parte C

¿Qué sucede si decidimos en su contra?

Si decidimos en su contra, le enviaremos la decisión por escrito explicando porque le denegamos su solicitud. Si la determinación inicial no provee todo lo que usted solicitó, tiene derecho a apelar la decisión.

Nivel 1 de Apelación: Apelar al Plan

Usted nos puede solicitar que revisemos la determinación inicial, aun si sólo parte de nuestra decisión no es lo que usted solicitó. Una apelación al plan acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C también se llama “reconsideración” del plan. Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación inicial, se la damos a personas dentro de nuestra organización que no estuvieron involucradas en realizar la determinación inicial.

¿Quién puede presentar su apelación a la determinación inicial?

Si usted está apelando una decisión inicial usted, su representante, o su médico pueden presentar una solicitud para una apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

Usted o alguien que usted haya designado pueden solicitar una reconsideración ante el Plan. La persona que usted designo será su “representante designado”. Usted puede designar una familiar, un amigo, un intercesor, un medico o cualquier otra persona para actuar por usted. Otras personas pueden ya estar autorizadas bajo las leyes estatales a actuar por usted. Si desea que alguien que todavía no está autorizado bajo leyes estatales actúe por usted, entonces usted y esa persona deben firmar y fechar un Formulario de Nombramiento de Representante que le otorga a esa persona permiso legal para ser su representante designado. Usted también tiene derecho a que un abogado actúe por usted.

Sin embargo, los proveedores que no tienen contrato con el Plan también pueden apelar una decisión de pago siempre y cuando el proveedor firme una declaración de “relevo de pago” que indique que no le pedirá a usted que pague por el cuidado médico o los servicios de la Parte C bajo revisión, sin importar el resultado de la apelación.

¿Cuán pronto debe presentar la apelación?

Usted debe presentar la solicitud para apelación dentro de 60 días calendario a partir de la fecha que se incluye en el aviso de nuestra determinación inicial. Le otorgaremos más tiempo si tiene una buena razón para haber dejado pasar la fecha límite.

Cómo presentar su apelación

1.Solicitando una apelación estándar

Para pedir una decisión estándar de cuidado médico o servicio de la Parte C usted, su médico o su representante puede llamarnos al Centro de Llamadas de Servicio, al 1-866-627-8183 o TTY 1-866-627-8182 (el teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o envié su solicitud por fax al 787-620-7765 o por correo a la siguiente dirección: MCS Advantage, Inc., Departamento de Querellas y Apelaciones, PO Box 195429, San Juan PR 00919-5429.

2.Solicitando una apelación rápida

Si usted está apelando una decisión que tomamos acerca de proveerle a usted un cuidado médico o servicio de la Parte C que usted no ha recibido aún, usted y/o su médico deben decidir si necesitan la apelación rápida. Usted, su médico, o su representante pueden pedirnos una apelación rápida llamando al 1-866-627-8183 o al TTY 1-866-627-8182 (Teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., por fax al 787-620-7765 o escribiendo a la siguiente dirección: MCS Advantage Departamento de Querellas y Apelaciones, PO Box 195429, San Juan PR 00919-5429.

Asegúrese de que solicita una revisión “rápida” o “expedita”. Recuerde, si su médico le da una declaración de apoyo por escrito u oral indicando que usted necesita una apelación rápida, automáticamente le daremos una apelación rápida. Si usted solicita una decisión rápida sin el apoyo de un médico, nosotros decidiremos si su salud requiere una decisión rápida. Si decidimos que su condición de salud no cumple con los requisitos para una decisión rápida, le enviaremos una carta informándole que si obtiene el apoyo de su médico para una revisión rápida, automáticamente le daremos una decisión rápida. La carta también le informará como presentar una “querella rápida”. Usted tiene el derecho a presentar una “querella rápida” si no está de acuerdo con nuestra decisión de denegarle su solicitud para una revisión rápida. Si denegamos su solicitud para una apelación rápida, le daremos una apelación estándar.

Obteniendo información que apoye su apelación

Nosotros tenemos que recopilar toda la información que necesitemos para tomar una decisión acerca de su apelación. Si necesitamos su ayuda para recopilar esta información, nos pondremos en contacto con usted o con su representante. Usted tiene el derecho a obtener e incluir información adicional como parte de su apelación. Por ejemplo, quizás usted ya tenga documentos relacionados a su solicitud o quiere obtener los expedientes o la opinión de su médico para apoyar su solicitud. Usted puede tener que hacerle una solicitud por escrito al médico para obtener la información.

También tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada a su apelación. Nosotros tenemos derecho a cobrarle por las copias y por enviarle la información.

¿Cuán pronto debemos decidir su apelación?

  • Para una decisión acerca del pago de cuidado médico o servicios de la Parte C que ya usted recibió.

    Luego de recibir su solicitud de apelación, nosotros tenemos 60 días para decidir. Si no decidimos en 60 días, su apelación irá automáticamente al Nivel 2 de Apelación.

  • Para una decisión estándar acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C que usted no ha recibido aún.

    Luego de recibir su solicitud de apelación, nosotros tenemos 30 días para decidir pero decidiremos antes si su condición de salud así nos lo requiere. Sin embargo, si usted solicita más tiempo, o si entendemos que nos falta información que podría ayudarle, podemos tomarnos hasta 14 días adicionales para tomar la decisión. Si no le informamos nuestra decisión dentro de 30 días (o para el final del periodo de tiempo extendido) su solicitud irá automáticamente al Nivel 2 de Apelación.

  • Para una decisión rápida acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C que usted no ha recibido aún.

    Luego que recibamos su solicitud, nosotros tenemos 72 horas para decidir, pero decidiremos antes si su condición de salud así lo requiere. Sin embargo, si usted solicita más tiempo o si entendemos que nos falta información que podría ayudarle, podemos tardarnos hasta 14 días adicionales para tomar nuestra decisión. Si no decidimos dentro de 72 horas (o para el final del periodo de tiempo extendido), su solicitud irá automáticamente al Nivel 2 de Apelación.

¿Qué sucede si decidimos completamente a su favor?

  • Para una decisión acerca del pago de cuidado médico o servicios de la Parte C que ya usted recibió.

    Nosotros tenemos que pagar dentro de 60 días luego de haber recibido su solicitud de apelación.

  • Para una decisión estándar acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C que usted no ha recibido aún.

    Nosotros tenemos que autorizar o proveer el cuidado de la salud que usted solicitó dentro de 30 días luego de recibir su solicitud de apelación. Si extendimos el tiempo necesario para decidir su apelación, le autorizaremos o proveeremos el cuidado de la salud que usted solicitó antes de que termine el periodo de tiempo extendido.

  • Para una decisión rápida acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C que usted no ha recibido aún.

    Nosotros tenemos que autorizar o proveer el cuidado que usted solicitó dentro de 72 horas luego de recibir su solicitud de apelación. Si extendimos el tiempo necesario para decidir sobre su apelación, autorizaremos o proveeremos el servicio que usted solicitó antes de que termine el periodo de tiempo extendido.

Nivel 2 de Apelación: Organización Independiente Examinadora (IRE, por sus siglas en inglés)

En el segundo nivel de apelación, su apelación es revisada por una entidad externa, la Organización Independiente Examinadora (IRE, por sus siglas en inglés) que tiene un contrato con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), la agencia del gobierno que opera el programa de Medicare. La IRE no tiene relación con nosotros. Usted tiene derecho a pedirnos copia del expediente de su caso que enviamos a esta entidad. Nosotros tenemos derecho a cobrarle por las copias y por enviarle la información.

Cómo presentar su apelación

Si usted solicitó cuidado médico o servicios de la Parte C o pago por cuidado médico o servicios de la Parte C y no decidimos completamente a su favor en el Nivel 1 de Apelación, su apelación será automáticamente enviada a la IRE.

¿Cuán pronto tiene que decidir la IRE?

La IRE tiene la misma cantidad de tiempo para decidir, que tuvo el Plan en el Nivel 1 de Apelación.

Si la IRE decide completamente a su favor:

La IRE le informará su decisión por escrito y las razones para ello.

  • Para una decisión acerca del pago de cuidado médico o servicios de la Parte C que usted ya recibió.

    Nosotros tenemos que pagar dentro de 30 días luego que recibamos el aviso revocando nuestra decisión.

  • Para una decisión estándar acerca del cuidado médico o servicios de la Parte C que usted no ha recibido aún.

    Nosotros tenemos que autorizar el cuidado médico o servicio de la Parte C que usted solicitó dentro de 72 horas o prove��rselo dentro de 14 días luego de que recibamos el aviso revocando nuestra decisión.

  • Para una decisión rápida acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C.

    Nosotros tenemos que autorizar o proveer el cuidado médico o servicio de la Parte C que usted solicitó dentro de 72 horas luego de que recibamos el aviso revocando nuestra decisión.

Nivel 3 de Apelación: Juez de Ley Administrativa (ALJ, por sus siglas en inglés)

Si la IRE no decide completamente a su favor, usted o su representante pueden pedir una revisión a un Juez de Ley Administrativa (ALJ, por sus siglas en inglés) si el valor monetario del cuidado médico o servicios de la Parte C que usted solicitó cumple con los requisitos mínimos provistos en la decisión de la IRE. Durante la revisión del ALJ, usted puede presentar evidencia, revisar el expediente (ya sea mediante copia recibida del expediente o accediendo el expediente personalmente si es posible), y estar representado por un abogado.

Cómo presentar su apelación

La solicitud debe ser presentada ante el ALJ dentro de 60 días calendarios a partir de la fecha que usted fue notificado de la decisión que tomó la IRE (Nivel 2 de Apelación). El ALJ le puede dar más tiempo si usted tiene una buena razón para exceder la fecha límite. La decisión que usted reciba de la IRE le informará cómo presentar esta apelación, incluyendo quien puede presentarla.

El ALJ no revisará su apelación si el valor monetario del cuidado médico o servicio de la Parte C solicitado no cumple con los requisitos mínimos especificados en la decisión de la IRE. Si el valor monetario es menor al requisito mínimo, usted no puede seguir apelando.

¿Cuán pronto decidirá el juez?

El ALJ verá su caso, sopesará toda la evidencia y tomará una decisión lo más pronto posible.

Si el Juez decide a su favor:

Vea la sección “Decisiones favorables del ALJ, MAC o del Juez del Tribunal Federal” más abajo para la información acerca de lo que nosotros tenemos que hacer si nuestra decisión denegándole lo que usted solicitó es revocada por el ALJ.

Nivel 4 de Apelación: Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés)

Si el ALJ no dictamina completamente a su favor, usted o su representante puede pedir una revisión al Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés).

Cómo presentar su apelación

La solicitud debe ser presentada ante el MAC dentro de 60 días calendarios a partir de la fecha que usted fue notificado de la decisión tomada por el ALJ (Nivel 3 de Apelación). El MAC le puede dar más tiempo si usted tiene una buena razón para exceder la fecha límite. La decisión que usted reciba del ALJ le informará cómo presentar esta apelación, incluyendo quien puede presentarla.

¿Cuán pronto decidirá el Consejo?

El MAC primero decidirá si revisará su caso o (ellos no revisan todos los casos que reciben). Si el MAC revisa su caso, ellos tomarán la decisión lo más pronto posible. Si deciden no revisar su caso usted puede solicitar una revisión al Juez del Tribunal Federal (vea el Nivel 5 de Apelaciones). El MAC le emitirá un aviso por escrito explicándole cualquier decisión que tome. El aviso le informará cómo solicitar la revisión ante el Juez del Tribunal Federal.

Si el Consejo decide a su favor:

Vea la sección “Decisiones Favorables del ALJ, MAC o del Juez del Tribunal Federal” más adelante para la información acerca de lo que nosotros tenemos que hacer si nuestra decisión de denegar lo que usted solicitó es revocada por el MAC.

Nivel 5 de Apelación: Tribunal Federal

Usted tiene el derecho a continuar su apelación pidiéndole a un Juez del Tribunal Federal que revise su caso si la cantidad de dinero cumple con los requisitos mínimos especificados en la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare, usted recibió una decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare (Nivel 4 de Apelación), y:

  • La decisión no es completamente a su favor, o
  • La decisión le indica que el MAC decidió no revisar su solicitud de apelación.

Cómo presentar su apelación

Para pedir una revisión judicial de su caso, usted tiene que presentar una acción civil en un Tribunal de Distrito de Estados Unidos dentro de 60 días calendarios luego de la fecha en que a usted se le notificó la decisión tomada por el Consejo de Apelaciones de Medicare (Nivel 4 de Apelaciones). La carta que reciba del Consejo de Apelaciones de Medicare le informará como solicitar esta revisión incluyendo quien puede presentar la apelación.

Su solicitud de apelación no será revisada por el Tribunal Federal si el valor monetario del medicamento de la Parte y/o cuidado médico o servicios de la Parte C solicitado no cumple con el requisito mínimo especificado en la decisión del MAC.

¿Cuán pronto decidirá el Juez?

El Juez del Tribunal Federal primero decide si revisará su caso. Si revisa su caso, se tomará una decisión de acuerdo a las reglas establecidas por la judicatura Federal.

Si el juez decide a su favor:

Vea la sección “Decisiones Favorables del ALJ, MAC o del Juez del Tribunal Federal” más adelante para información acerca de lo que nosotros tenemos que hacer si nuestra decisión de denegar lo que usted solicitó es revocada por el Juez del Tribunal Federal.

Si el Juez decide contra usted:

Usted puede tener derecho a más apelaciones en los Tribunales Federales. Por favor, refiérase a la decisión del Juez para más información acerca de sus derechos de apelación.

Decisiones Favorables del ALJ, MAC o del Juez del Tribunal Federal

Esta sección explica lo que nosotros tenemos que hacer si nuestra decisión inicial denegando lo que usted solicitó es revocada por el ALJ, MAC, o por el Juez del Tribunal Federal.

Para una decisión acerca de un cuidado médico o servicio de la Parte C, nosotros tenemos que pagar, autorizar o proveer el cuidado médico o servicio de la Parte C que usted solicitó dentro de 60 días de la fecha en que nosotros recibimos la decisión.

Quejas (apelaciones) si usted cree que lo están dando de alta del hospital demasiado pronto

Cuando a usted lo admiten al hospital, tiene el derecho a recibir todos los cuidados hospitalarios cubiertos por el Plan que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. El día que usted deje del hospital (su fecha de alta) está basado en cuando su estadía en el hospital ya no es médicamente necesaria. Esta parte explica lo que hay que hacer si usted cree que lo están dando de alta muy pronto.

Información que usted debe recibir durante su estadía en el hospital

Dentro de dos días a partir de su admisión como paciente hospitalizado o durante la preadmisión, alguien en el hospital le tiene que dar un aviso llamado Mensaje Importante de Medicare. Llame al Centro de Llamadas de Servicio de MCS Classicare al 1-866-627-8183, al TTY 1-866-627-8182 (Teléfono para personas audio impedidas) lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener una muestra del aviso o véalo en línea en http//www.cms.hhs.gov/BNI. Este aviso explica:

  • Su derecho a obtener todos los servicios hospitalarios médicamente necesarios pagados por su Plan (excepto por cualquier copago o deducible que aplique).
  • Su derecho a estar involucrado en cualquier decisión que el hospital, su médico o cualquier otro haga acerca de sus servicios de hospital y quien pagará por ellos.
  • Su derecho a recibir los servicios que usted necesite luego de que usted deje el hospital.
  • Su derecho a apelar una decisión de alta y que sus servicios de hospital sean pagados por nosotros durante la apelación (excepto por cualquier copago o deducibles que apliquen).

A usted (o a su representante) se le pedirá que firme el Mensaje Importante de Medicare como evidencia de que usted recibió y entendió este aviso. Firmar el aviso no significa que usted está de acuerdo en que la cubierta para sus servicios debe terminar – solo que usted leyó y entendió el aviso. Si el hospital le da el Mensaje Importante de Medicare más de 2 días antes de su día de alta, le tienen que dar una copia firmada de su Mensaje Importante de Medicare antes de que le programen su alta.

Revisión de su alta del hospital por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad

Usted tiene el derecho a solicitar una revisión de su alta. Usted puede pedir que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad revise si le están dando de alta demasiado pronto.

¿Qué es la “Organización para el Mejoramiento de la Calidad”?

“QIO, por sus siglas en inglés” quiere decir Organización para el Mejoramiento de la Calidad. La QIO es un grupo de médicos y otros expertos en el cuidado de la salud pagados por el gobierno federal para velar y ayudar a mejorar el cuidado dado a los pacientes de Medicare. Ellos no son parte del Plan ni del hospital. Hay una QIO en cada estado. Las QIOs tienen diferentes nombres, dependiendo del estado en el que se encuentren. En Puerto Rico, la entidad designada se llama Livanta.  Los médicos y otros expertos en Livanta, revisan ciertos tipos de quejas hechas por los pacientes de Medicare. Esto incluye quejas de pacientes de Medicare que piensan que su estadía en el hospital está terminando muy pronto.

Para que Livanta revise su alta del hospital

Usted debe contactar a Livanta rápidamente. El Mensaje Importante de Medicare le da el nombre y el teléfono de Livanta y le dice lo que tiene que hacer.

  • Usted tiene que pedirle a Livanta una “revisión rápida” de su alta. Esta “revisión rápida” también se llama una “revisión inmediata”.
  • Usted debe pedir la revisión a Livanta no más tarde del día en que está programado darle de alta del hospital. Si usted cumple con esta fecha límite, se podrá quedar en el hospital luego de su fecha de alta sin pagar por ello mientras espera por la decisión de Livanta.
  • Livanta verá su información médica provista por nosotros y por el hospital a Livanta.
  • Durante este proceso usted recibirá un aviso llamado el Aviso Detallado del Alta, dándole las razones de porque nosotros creemos que su fecha de alta es médicamente apropiada. Llame al Centro de Llamadas de Servicio de MCS Classicare al 1-866-627-8183, o al TTY 1-866-627-8182 (Teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o a 1-800-Medicare (1-800-633-4227). Para obtener una muestra del aviso o verlo en línea en http//www.cms.hhs.gov/BNI.
  • Livanta decidirá dentro de un día luego de recibir la información médica que necesitan, si es médicamente apropiado para usted que sea dado de alta en la fecha que se dispuso.

¿Qué sucede si Livanta decide a su favor?

Nosotros continuaremos cubriendo su estadía en el hospital (excepto por cualquier copago o deducible que aplique) por el tiempo que sea médicamente necesario y que usted no haya excedido las limitaciones de la cubierta del Plan.

¿Qué sucede si Livanta está de acuerdo con el alta?

Usted no será responsable de pagar los cargos del hospital hasta el mediodía del día después de que Livanta le da su decisión. Sin embargo, usted podría ser financieramente responsable por cualquier servicio como paciente hospitalizado provisto después del mediodía del día después de que Livanta le da su decisión. Usted puede irse del hospital en o antes de ese tiempo y evitar cualquier posible responsabilidad financiera.

Si usted permanece en el hospital, usted aún puede pedirle a Livanta que revise su primera decisión si usted hace la petición dentro de 60 días de haber recibido de Livanta la primera denegación de su solicitud. Sin embargo, usted podría ser financieramente responsable de cualquier servicio como paciente hospitalizado provisto después del mediodía del día después de que Livanta le da su primera decisión.

¿Qué sucede si apela la decisión de Livanta?

Livanta tiene 14 días para decidir si sostiene su decisión original o está de acuerdo en que usted continúe recibiendo cuidado hospitalizado. Si Livanta está de acuerdo en que su cuidado debe continuar, nosotros tenemos que pagar o rembolsarle a usted cualquier cuidado que usted haya recibido desde la fecha de alta en el Mensaje Importante de Medicare, y proveerle a usted cuidado hospitalizado (excepto por cualquier copago o deducibles que apliquen) por el tiempo que sea médicamente necesario y que usted no haya excedido nuestras limitaciones de la cubierta del Plan.

Si Livanta sostiene su decisión original, usted podrá apelar la decisión ante un Juez de Ley Administrativa (ALJ, por sus siglas en inglés). Por favor, vea el Nivel 3 de Apelación en la Parte 1 de esta sección para guías de apelación con el ALJ. Si el ALJ sostiene la decisión, usted también puede solicitar una revisión por el Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) o un Tribunal Federal. Si cualquiera de estas entidades que toman decisiones está de acuerdo con que su estadía debe continuar, nosotros tenemos que pagarle o rembolsarle a usted por cualquier cuidado que haya recibido desde la fecha de alta y proveerle a usted cuidado hospitalario (excepto por cualquier copago o deducible que apliquen) por el tiempo que sea médicamente necesario y que usted no haya excedido nuestras limitaciones de cubierta del Plan.

¿Qué hacer si usted no le solicita a Livanta una revisión para la fecha límite?

Si usted no le pidió a Livanta una revisión rápida de su alta para la fecha límite, usted nos puede solicitar una “apelación rápida” de su alta, lo que se discute en la Parte 1 de esta sección. Si usted nos solicita una apelación rápida de su alta y se queda en el hospital después de la fecha de alta, usted podrá tener que pagar por el cuidado de hospital que reciba luego de la fecha de alta. Si usted tiene o no que pagar depende de la decisión que nosotros tomemos.

  • Si nosotros decidimos, basándonos en la apelación rápida, que usted necesita permanecer en el hospital, continuaremos cubriendo su cuidado en el hospital (excepto por cualquier copago o deducibles que apliquen) por el tiempo que sea médicamente necesario y que usted no haya excedido las limitaciones de cubierta de nuestro Plan.
  • Si nosotros decidimos que usted no se debió haber quedado en el hospital más allá de la fecha de alta, no le cubriremos ningún cuidado hospitalario que usted reciba luego de la fecha de alta.

Si nosotros sostenemos nuestra decisión original, le enviaremos nuestra decisión y el expediente del caso a la Organización Independiente Examinadora (IRE) dentro de 24 horas. Por favor, vea el Nivel 2 de Apelación en la Parte 1 de esta sección para guías de la apelación de la IRE. Si la IRE sostiene nuestra decisión, usted también podrá tener derecho a solicitar una revisión por el ALJ, MAC, o al Tribunal Federal. Si cualquiera de estas entidades que toman decisiones está de acuerdo con que su estadía debe continuar, nosotros tenemos que pagarle o rembolsarle por cualquier cuidado que haya recibido desde la fecha de alta en el aviso que obtuvo de su proveedor, y proveerle a usted cualquier servicio que haya solicitado (excepto por cualquier copago o deducible que apliquen) por el tiempo que sea médicamente necesario y que usted no haya excedido nuestras limitaciones de cubierta del Plan.

Quejas (apelaciones) si usted piensa que la cubierta de las facilidades de cuidado de enfermería diestra, la agencia de cuidado de la salud en el hogar o los servicios del centro de rehabilitación integral ambulatorio se termina muy pronto

Cuando usted es un paciente en una Facilidad de Cuidado de Enfermería Diestra (SNF, por sus siglas en inglés), Agencia de Cuidado de Salud en el Hogar (HHA, por sus siglas en inglés), o los Servicios del Centro de Rehabilitación Integral (CORF, por sus siglas en inglés), usted tiene derecho a recibir todo el cuidado de SNF, HHA o CORF cubierto por el plan que es necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. El día que terminamos la cubierta para sus servicios de SNF, HHA o CORF se basa en cuando estos servicios no son ya más médicamente necesarios. Esta parte explica qué hacer si usted cree que la cubierta de sus servicios está terminando muy pronto.

Información que recibirá durante su estadía en un SNF, HHA o CORF

Su proveedor le dará aviso escrito llamado el Aviso de No Cubierta de Medicare al menos 2 días antes de que la cubierta de sus servicios termine. Llame al Centro de Llamadas de Servicio de MCS Classicare al 1-866-627-8183, o al TTY 1-866-627-8182 (Teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener una muestra del aviso o véalo en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI. A usted (o a su representante) se le pedirá que firme y feche este aviso para demostrar que lo recibió. Firmar el aviso no significa que usted está de acuerdo que la cubierta de sus servicios debe terminar – solo que usted leyó y entendió el aviso.

Para que Livanta revise nuestra decisión de terminar la cubierta

Usted tiene el derecho de apelar nuestra decisión de terminar la cubierta por sus servicios. Según se explica en el aviso que usted obtiene de su proveedor, usted puede pedirle al Livanta, LLC (“Livanta”) que haga una revisión independiente de si es médicamente adecuado o no que se termine la cubierta de sus servicios.

¿Cuán pronto debe pedir una revisión a Livanta?

  • Si le dan el aviso 2 días antes de que termine su cubierta, usted tiene que contactar a QIPRO no más tarde del mediodía del día después que le dan el aviso.
  • Si le dan el aviso más de 2 días antes de que termine su cubierta, usted tiene que hacer su solicitud no más tarde del mediodía del día antes de que termine su cubierta de Medicare.
  • Usted o su representante autorizado pueden contactar a Livanta rápidamente por teléfono ó por escrito:

    Livanta
    BFCC-QIO Program, Area 1
    9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701
    Línea de Ayuda: 787-520-5743 ó al 1-866-868-2289 (TTY)
    Fax: (Apelaciones) 1-855-236-2423 / (Cualquier otra revisión) 1-844-420-6671 
    Lunes a Viernes 9:00 a.m. a 5:00 p.m.; fines de semana y feriados 11:00 a.m. a 3:00 p.m.

    ¿Qué sucederá durante la revisión de Livanta?

    Livanta le preguntará por que usted cree que la cubierta de sus servicios debe continuar. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero lo puede hacer si así lo desea. Livanta también verá su información médica, hablará con su médico y revisará la información que nosotros le hayamos dado a Livanta. Durante este proceso, le entregarán un aviso llamado Explicación Detallada de No Cubierta, dándole las razones por las que nosotros creemos que la cubierta por sus servicios debe terminar. Llame al Centro de Llamadas de Servicio de MCS Classicare al 1-866-627-8183, o al TTY 1-866-627-8182 (Teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener una muestra del aviso, o véalo en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI.

    Livanta tomará la decisión dentro de un día completo luego de que ellos reciban toda la información que necesita.

    ¿Qué sucede si Livanta decide a su favor?

    Nosotros continuaremos cubriendo sus servicios de SNF, HHA o CORF (excepto por cualquier copago o deducibles que apliquen) por el tiempo que sea médicamente necesario y que usted no haya excedido las limitaciones de cubierta de nuestro Plan.

    ¿Qué sucede si Livanta está de acuerdo en que su cubierta debe terminar?

    Usted no será responsable de pagar por ningún servicio provisto por SNF, HHA, o CORF antes de la fecha de terminación en el aviso que obtuvo de su proveedor. Usted también puede dejar de recibir servicios en o antes de la fecha dada en el aviso y evitar cualquier responsabilidad financiera posible. Si usted continua recibiendo servicios, usted todavía puede solicitarle a Livanta que revise su primera decisión si usted hace la petición dentro de 60 días de recibir la primera denegación de su solicitud por Livanta.

     

    ¿Qué sucede si usted apela la decisión de Livanta?

    Livanta tiene 14 días para decidir si sostiene su decisión original o si está de acuerdo en que usted debe continuar recibiendo servicios. Si Livanta está de acuerdo en que sus servicios deben continuar, nosotros tenemos que pagarle o rembolsarle cualquier cuidado que haya recibido desde la fecha de terminación en el aviso que obtuvo de su proveedor, y proveerle cualquier servicio que usted solicitó (excepto cualquier copago o deducibles que apliquen) por el tiempo que sea médicamente necesario y que usted no haya excedido las limitaciones de cubierta de nuestro Plan.

    Si Livanta sostiene su decisión original, usted podrá apelar su decisión ante un Juez de Ley Administrativa (ALJ). Por favor, vea el Nivel 3 de Apelaciones en la Parte 1 de esta sección para las guías de apelación ante el ALJ. Si el ALJ sostiene nuestra decisión, usted también podrá pedir una revisión al Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) o al Tribunal Federal. Si el MAC o el Tribunal Federal están de acuerdo en que su estadía debe continuar, nosotros tenemos que pagarle o rembolsarle cualquier cuidado que usted haya recibido desde la fecha de terminación del aviso que obtuvo del proveedor y proveerle cualquier servicio que usted solicitó (excepto por cualquier copago o deducibles que apliquen) por el tiempo que sea médicamente necesario y que usted no haya excedido las limitaciones de cubierta de nuestro Plan.

    ¿Qué si usted no le solicita a Livanta una revisión para la fecha límite?

    Si usted no pide la revisión a Livanta antes de la fecha límite, usted nos puede solicitar una apelación rápida, lo que se discute en la Parte 1 de esta sección.

    Si nos pide una apelación rápida de la terminación de cubierta y usted continúa recibiendo servicios del SNF, HHA, o CORF, usted puede tener que pagar por el cuidado que recibe luego de su fecha de terminación. Si usted tiene o no que pagar depende de la decisión que nosotros tomemos.

    • Si decidimos, basándonos en la apelación rápida, que la cubierta de sus servicios debe continuar, continuaremos cubriendo su servicios de SNF, HHA, o CORF (excepto por cualquier copago o deducibles que apliquen) por el tiempo que sea médicamente necesario y que usted no haya excedido las limitaciones de cubierta de nuestro Plan.
    • Si decidimos que usted no debió continuar recibiendo servicios, no le cubriremos ningún servicio que usted reciba luego de la fecha de terminación.

    Si sostenemos nuestra decisión original, le enviaremos nuestra decisión y el expediente del caso a la Organización Independiente Examinadora (IRE) dentro de 24 horas. Por favor, vea al Nivel 2 de Apelación de esta sección para guías de apelación de la IRE. Si la IRE sostiene nuestra decisión, usted también podrá tener derecho a una revisión por el ALJ, MAC, o el Tribunal Federal. Si cualquiera de estas entidades que toman decisiones está de acuerdo con que su estadía debe continuar, nosotros debemos pagarle o rembolsarle por cualquier servicio que haya recibido desde la fecha de alta en el aviso que su proveedor le dio, y proveerle cualquier cuidado que haya pedido (excepto por los copagos o deducibles que apliquen) por el tiempo que sea médicamente necesario y que usted no haya excedido nuestras limitaciones de cubierta.

    Otros Derechos para suscriptores con Elegibilidad Dual (Medicaid and Medicare)

    Algunos de los servicios del plan pueden estar cubiertos por Medicaid. Por lo tanto, los suscriptores con elegibilidad dual tienen el derecho de radicar una querella o una apelación, incluyendo la radicación de una apelación de la decisión de una querella, ante la Administración de Servicios de Salud del Gobierno de Puerto Rico (ASES). A estos efectos, usted o su representante autorizado debe escribir dentro de 90 días de la determinación del Plan a la siguiente dirección:

    Director Ejecutivo
    Administración de Seguros de Salud (ASES)

    PO Box 195661
    San Juan, Puerto Rico 00919-5661

    Usted debe indicar su nombre, dirección, nombre del proveedor u organización donde recibió o recibirá los servicios apelados, una breve descripción de la situación que dan origen a su apelación, además debe incluir copia de la determinación inicial tomada por el Plan.

    ¿Cómo obtener la información de las querellas, apelaciones y excepciones radicadas en MCS Classicare?

    Como afiliado de nuestro plan, usted tiene derecho a obtener varios tipos de información de parte de nosotros. Esto incluye información sobre el número de querellas y apelaciones realizadas por los afiliados y la clasificación de rendimiento del plan, incluyendo cómo ha sido clasificado por los afiliados del plan y cómo compara con otros planes de salud Medicare Advantage. Si usted desea cualquiera de los siguientes tipos de información, favor de llamar al Centro de Llamadas de Servicio, al 1-866-627-8183 o TTY 1-866-627-8182 (el teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.y solicite a MCS Classicare la información relacionada a las Querellas, Apelaciones y Excepciones radicadas ante el Plan. También puede solicitarla por fax al 787-620-7765 o por correo a la siguiente dirección: MCS Advantage, Inc., Departamento de Querellas y Apelaciones, PO Box 195429, San Juan PR 00919-5429.

    Presione aquí para obtener la Solicitud de apelaciones

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