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MCS Classicare - Medicare en Buenas Manos

Solicitud de Afiliación Medicare Platino

Luego de orientarse sobre las diferentes opciones que tiene disponible MCS Classicare, usted puede completar la Solicitud de Afiliación. Las siguientes instrucciones pueden ayudarle en el proceso de completar la Solicitud de Afiliación.

Favor de marcar en qué plan desea inscribirse:

Escoja el Plan de Beneficios que usted desea y marque el plan que usted seleccionó.

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO

Complete todas las secciones relacionadas con la información del beneficiario:

  • Escriba su nombre completo, exactamente como aparece en su tarjeta de Medicare.
  • Escriba la dirección residencial permanente y la postal (sólo si es diferente a la residencial).
  • Número de teléfono.
  • Número alterno de teléfono (número de teléfono celular u otro además del número de teléfono residencial).
  • Fecha de nacimiento (Mes, Día, Año) y sexo.
  • Nombre, dirección y número de teléfono de una persona de contacto en caso de emergencia.
  • Número de Seguro Social.
  • Seleccione si está de acuerdo o no está de acuerdo en recibir información del plan por correo electrónico. Si contesta “Sí”, favor proveer su dirección de correo electrónico.
  • Seleccione si está de acuerdo o no está de acuerdo en recibir mensajes de texto relacionados a sus servicios de salud. Si contesta “Sí”, favor proveer su número de teléfono celular.

POR FAVOR PROVEA SU INFORMACIÓN DE SEGURO DE MEDICARE

Complete las secciones relacionadas con su médico primario y con Medicare Original:

  • Seleccione su médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) de la red de proveedores de MCS Classicare y escriba el nombre del médico en el espacio provisto. Si usted no tiene un médico de cuidado primario, MCS Classicare le asignará uno el cual usted podrá cambiar más adelante, si así lo desea. Para obtener la lista de los proveedores de nuestra red, presiona aquí. Si prefiere recibir la versión impresa del directorio de proveedores, puede comunicarse con nosotros para recibirlo por correo.
  • Utilice su tarjeta de Medicare Original para completar la siguiente información: nombre completo, número de Medicare y fecha de efectividad de las Partes A y/o B de Medicare.
  • Recuerde incluir sus iniciales en esta hoja.

FAVOR DE LEER Y CONTESTAR ESTAS PREGUNTAS IMPORTANTES

  • Lea y conteste todas las preguntas en esta parte de la Solicitud de Afiliación.
  • Indique si desea recibir información en otro lenguaje que no sea español (por ejemplo, en inglés) o en otro formato como Audio CD, Braille o Letra Agrandada.
  • Recuerde incluir sus iniciales en esta hoja.

FAVOR DE LEER Y FIRMAR ABAJO

  • Lea toda la información en esta parte.
  • Seleccione si recibió el Aviso sobre Prácticas de Privacidad.
  • Usted (o su representante autorizado) debe firmar e incluir la fecha al finalizar la solicitud.

Lea cuidadosamente los términos y condiciones establecidos por MCS Classicare. De esta manera, habrá completado la solicitud. Si desea orientación adicional sobre cómo completar la solicitud, puede comunicarse con nosotros al:

  • Área Metro: 787-620-2530.
  • TTY(Audioimpedidos): 1-866-627-8182.
  • Libre de costo: 1-866-627-8183.
  • Horario y días de servicio: Lunes a domingo de 8:00 a.m. – 8:00 p.m.

Recuerde que hay límites sobre cuándo y con qué frecuencia puede cambiar la forma en que recibe sus servicios de Medicare:

Usted puede finalizar su membresía en MCS Classicare Platino (OSS PNE) en cualquier momento.

¿Cuando puede finalizar su membresia?

La mayoría de las personas con Medicare pueden finalizar su membresía solo durante ciertos momentos del año. Sin embargo, debido a que usted recibe asistencia de Medicaid, puede finalizar su membresía en MCS Classicare Platino (OSS PNE) en cualquier momento.

¿A qué tipo de plan puede cambiarse?

Si decide cambiar a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare:

  • Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra medicamentos con receta o uno que no cubra medicamentos con receta).
  • Medicare Original con un plan separado para medicamentos con receta de Medicare.
  • Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare, Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que haya optado por no participar de la inscripción automática.

    Los beneficios, el formulario de medicamentos recetados, las redes de proveedores y /o farmacias, la prima y/o copagos/coaseguros pueden cambiar de año en año. Es posible que el plan no esté disponible el próximo año del contrato porque, según la ley, los planes pueden decidir no renovar su contrato con CMS o reducir su área de servicio, y CMS también puede negarse a renovar el contrato, lo cual resultaría en una terminación o una no-renovación.

    2017

    Para afiliarte a cualquier producto 2017 presiona aquí para acceder nuestra Solicitud de Afiliación de los siguientes productos H5577_0380716S Aprobado. Para conocer nuestra cubierta de beneficios de salud, favor de referirse a nuestra sección de Resumen de Beneficios

    • MCS Classicare Platino Progreso (OSS PNE)
    • MCS Classicare Platino Ideal (OSS PNE)
    • MCS Classicare Platino Cash (OSS PNE)

    2018

    Para afiliarse a cualquier producto 2018 presione aquí para acceder nuestra Solicitud de Afiliación de los siguientes productos (H5577_0320617S Aprobado por CMS 08/28/2017) Para conocer nuestra cubierta de beneficios de salud, favor de referirse a nuestra sección de Resumen de Beneficios

    • MCS Classicare Platino Clásico (OSS PNE)
    • MCS Classicare Platino Cómodo (OSS PNE)
    • MCS Classicare Platino Ideal (OSS PNE)
    • MCS Classicare Platino MásCa$h (OSS PNE)
    • MCS Classicare Platino Original (OSS PNE)
    • MCS Classicare Platino Progreso (OSS PNE)

      Si desea afiliarse a nuestros productos puede completar la Solicitud de Afiliación y entregarla en cualquiera de nuestros Centros de Servicio o enviarla por fax al 787-620-1343 o por correo a la siguiente dirección:

      MCS Advantage Departamento de Afiliaciones
      PO Box 191720
      San Juan PR 00919-1720

      Presiona aquí para obtener la Forma de Descuento Automático (ACH) Y0077_9000_S_327 CMS Aprobado 11282011.

      Beneficiarios de Medicare pueden afiliarse a MCS Classicare a través del Centro de Afiliaciones en Línea de CMS Medicare localizado en http://www.medicare.gov. Presiona aquí para afiliarse en medicare. gov. Al presionar este enlace, usted estará dejando la página web de MCS Classicare y lo llevará a la página web de Medicare.

      MCS Classicare es un producto suscrito por MCS Advantage, Inc. MCS Classicare es un plan OSS con un contrato Medicare y con un contrato con el programa Medicaid de Puerto Rico. La afiliación en MCS Classicare depende de la renovación del contrato. MCS Advantage, Inc. cumple con la leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Este plan está disponible para cualquier persona que tenga ambos, Asistencia Médica del Estado y Medicare.

      Esta información se ofrece gratis en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de servicio al cliente al 787-620-2530 (Área Metro) ó 1-866-627-8183 (Libre de Costo) y TTY (personas con impedimentos auditivos) 1-866-627-8182, horario de operaciones de lunes a domingo de 8:00 a.m. 8:00 p.m.

       

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