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MCS Classicare - Medicare en Buenas Manos

Procedimiento para el Manejo de una Querella Parte C de MCS Classicare

¿Qué es una Querella Parte C?

Una querella es cualquier queja que no involucre una solicitud de determinación inicial o una apelación, expresando insatisfacción con la manera en que MCS Classicare provee los servicios de cuidado de salud, aun cuando una acción remediativa no pueda ser tomada. Además, puede incluir quejas relacionadas al tiempo, acceso a y/o lugar donde fue provisto un servicio de salud y/o procedimiento. Las querellas pueden incluir quejas relacionadas a que un servicio cubierto y/o procedimiento durante un tratamiento no cumplió con los estándares requeridos.

Las querellas no involucran problemas relacionados con la aprobación o el pago de cuidado médico o servicios de la Parte C, problemas relacionados con tener que darse de alta del hospital demasiado pronto, y problemas sobre la finalización demasiado temprana de los servicios de una Facilidad de Cuidado de Enfermería Diestra (SNF, por sus siglas en inglés), Agencia de Cuidado en el Hogar (HHA, por sus siglas en inglés), o Centro de Rehabilitación Integral Ambulatorio (CORF, por sus siglas en inglés).

¿Qué tipo de problemas puede llevarlo a presentar una querella?

  • Insatisfacción General.
  • Si siente que lo han alentado a irse (desafiliarse) del plan.
  • Cambios en primas o coaseguros de un contrato a otro.
  • Problemas con el servicio que recibe del Centro de Llamadas de Servicio.
  • Problemas con la calidad del cuidado médico o servicios que usted recibe, incluyendo la calidad del cuidado de la salud durante una hospitalización.
  • Conducta inapropiada de parte de los médicos, enfermeras, recepcionistas o cualquier otro personal.
  • No respetar los derechos del afiliado.
  • Problemas obteniendo un servicio cuando lo necesita, o esperar demasiado para obtenerlo.
  • Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no brindarle una extensión, “decisión rápida” o una “apelación rápida” (Esto será manejado como una querella rápida).
  • No le proveemos una decisión dentro del tiempo requerido.
  • No le proveemos las notificaciones requeridas.
  • Usted cree que nuestras notificaciones u otros materiales escritos son difíciles de entender.

Si usted tiene uno de estos tipos de problemas y desea presentar una queja, a esto se le llama “presentar una querella”.

¿Quién puede presentar una querella?

Usted o alguna persona que usted nombre podrá presentar una querella. La persona que usted nombre será su “representante”. Usted puede nombrar a un familiar, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Otras personas puede que ya estén autorizadas por el Tribunal o de acuerdo con las leyes estatales, para actuar en su nombre. Si usted desea que alguna persona, que todavía no está autorizada por el Tribunal o bajo la ley Estatal, actúe en su nombre, entonces usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración concediendo un permiso legal para que sea su representante. Para conocer sobre cómo nombrar un representante puede comunicarse al Centro de Llamadas de Servicio al 1-866-627-8183 o TTY 1-866-627-8182 (Teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. También puede completar un Formulario de Nombramiento de Representante y enviarlo con su querella.

MCS Classicare confirmara que la persona que radicó la querella es el representante autorizado. Si no podemos confirmar esto, le enviaremos una carta solicitando el Formulario de Nombramiento de Representante e indicándole que el manejo de su querella comenzará una vez dicho formulario sea recibido. Si no recibimos el formulario al finalizar el tiempo de la querella, le notificaremos que su caso será desestimado.

Disponibilidad de Asistencia en la Radicación de Querellas

Para asegurar que el procedimiento de querellas este accesible para todos los miembros y que los mismos son provistos bajo un enfoque de competencia cultural, incluyendo aquellos que tienen destrezas de habla o lectura limitada en inglés y español, y a aquellos que provienen de diversos escenarios culturales y étnicos, MCS Classicare proveerá los siguientes servicios cuando sea necesario:

  • Línea TTY (Para personas audio-impedidas, 1-866-627-8182) de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m
  • Lenguaje de Señas y/o Interpretes en Idiomas Extranjeros o Servicios de Traducción Escrita
  • Cintas de Audio
  • Braille
  • Language Line Service, Inc.

Presentando una querella a nuestro Plan

Si tiene una queja, tanto usted como su representante puede llamar al 1-866-627-8183 o al TTY 1-866-627-8182 (Teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingos de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Trataremos de resolver su queja, por teléfono. Si solicita una respuesta escrita, presenta una querella por escrito o si su queja esta relacionada con la calidad del cuidado, le responderemos en forma escrita. Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar sus quejas. A esto le llamamos el procedimiento de querellas. Puede presentar una querella por escrito, enviándola por fax al 787-620-7765, entregándola en persona en uno de nuestros Centros de Servicio o por correo postal enviando su solicitud a MCS Advantage, Inc., Departamento de Querellas y Apelaciones, PO Box 195429, San Juan PR 00919-5429.

La querella tiene que enviarse dentro de 60 días después del evento o incidente. Tenemos que atender su querella tan rápido como su caso lo requiera basado en su estado de salud, pero no mayor a 30 días después de recibir su queja. Podríamos extender el límite de tiempo hasta 14 días adicionales, si usted solicita la extensión o si justificamos que necesitamos información adicional y la demora es en su mejor interés.

Querellas rápidas

En ciertos casos, usted tiene derecho a solicitar una querella rápida, lo que significa que contestaremos su querella en 24 horas. Usted puede presentar una querella rápida y nuestro Plan tendrá que responder dentro de 24 horas a partir de su solicitud, si nuestro Plan extiende el plazo para tomar una determinación organizacional o reconsideración. También podrá presentar una querella rápida y nuestro Plan tendrá que responder dentro de 24 horas de su solicitud, si nuestro Plan no concede la solicitud expedita de la determinación organizacional reconsideración.

Para problemas sobre la calidad del cuidado, usted también puede quejarse ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés)

Usted puede quejarse acerca de la calidad de los cuidados recibidos bajo Medicare incluyendo el cuidado durante una hospitalización. Usted puede quejarse con nosotros utilizando el proceso de querella, ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) o ambos. Si se presenta una querella ante la QIO, nosotros debemos ayudar a la QIO a resolver la querella. 

En Puerto Rico, la organización contratada es Livanta. Usted o su representante autorizado pueden contactar a Livanta por teléfono ó por escrito:

Livanta
BFCC-QIO Program, Area 1 
9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701
Teléfono libre de costo. 787-520-5743 ó al 1-866-868-2289 (TTY)
Fax: (Apelaciones) 1-855-236-2423 / (Cualquier otra revisión) 1-844-420-6671 

Otros Derechos para suscriptores con Elegibilidad Dual (Medicaid and Medicare)

Algunos de los servicios del plan pueden estar cubiertos por Medicaid. Por lo tanto, los suscriptores con elegibilidad dual tienen el derecho de radicar una querella o una apelación, incluyendo la radicación de una apelación de la decisión de una querella, ante la Administración de Servicios de Salud del Gobierno de Puerto Rico (ASES). A estos efectos, usted o su representante autorizado debe escribir dentro de 90 días de la determinación del Plan a la siguiente dirección:

Director Ejecutivo
Administración de Seguros de Salud (ASES)

PO Box 195661
San Juan, Puerto Rico 00919-5661

Usted debe indicar su nombre, dirección, nombre del proveedor u organización donde recibió o recibirá los servicios apelados, una breve descripción de la situación que dan origen a su apelación, además debe incluir copia de la determinación inicial tomada por el Plan.

¿Cómo obtener la información de las querellas, apelaciones y excepciones radicadas en MCS Classicare?

Como afiliado de nuestro plan, usted tiene derecho a obtener varios tipos de información de parte de nosotros. Esto incluye información sobre el número de querellas y apelaciones realizadas por los afiliados y la clasificación de rendimiento del plan, incluyendo cómo ha sido clasificado por los afiliados del plan y cómo compara con otros planes de salud Medicare Advantage. Si usted desea cualquiera de los siguientes tipos de información, favor de llamar al Centro de Llamadas de Servicio, al 787-620-2530 (Área Metro), 1-866-627-8183 (libre de costo)o TTY 1-866-627-8182 (el teléfono para personas audio impedidas) de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.y solicite a MCS Classicare la información relacionada a las Querellas, Apelaciones y Excepciones radicadas ante el Plan. También puede solicitarla por fax al 787-620-7765 o por correo a la siguiente dirección: MCS Advantage, Inc., Departamento de Querellas y Apelaciones, PO Box 195429, San Juan PR 00919-5429.

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