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MCS Classicare - Medicare en Buenas Manos

Cubierta fuera de la red

¿Qué son “farmacias de la red”?
Nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias le ofrece un listado completo de las farmacias de nuestra red – esto significa todas las farmacias que han acordado despachar las recetas cubiertas de nuestros afiliados.

¿Qué debe saber acerca de las farmacias de la red?
Usted puede utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias para saber qué farmacia de la red desea utilizar. Esto es importante porque, con pocas excepciones, usted debe obtener sus recetas en una de las farmacias de nuestra red si usted desea que nuestro plan las cubra (lo ayude a pagarlas).

Si desea recibir un Directorio de  Proveedores y Farmacias puede solicitar una copia a través del Centro de Llamadas de Servicio o puede descargarlo aquí. Los numero de teléfono de nuestros Centros de Llamadas se encuentran al final de esta página.

Sus recetas deben ser hechas por un proveedor de la red

Usted debe recibir su receta (al igual que los demás cuidados) de un proveedor de la red de proveedores del plan. Esta persona a menudo será su médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés). También puede ser otro profesional en nuestra red de proveedores si su PCP lo ha referido para cuidados de la salud. Para encontrar a los proveedores de la red, busque en el Directorio de Proveedores.Su profesional que receta medicamentos debe aceptar Medicare o presentar documentación al CMS que demuestre que está calificado para recetar medicamentos, o su reclamo de la Parte D será rechazado.

El plan le cubrirá las recetas de proveedores que no están en la red del plan únicamente en unas pocas circunstancias especiales. Éstas incluyen: 

  • Recetas que obtiene relacionadas a cuidados de emergencia.
  • Recetas que obtiene relacionadas a cuidado de urgencia necesario cuando los proveedores de la red no están disponibles.
  • Diálisis que recibe enun centro de diálisis certificado por medicare cuando usted se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del plan.
    • En otras circunstancias que no sean éstas, usted deberá tener una aprobación por adelantado (“autorización previa”) del plan para que una receta de un proveedor fuera de la red sea cubierta. Si usted paga alguna cantidad “de su bolsillo” por una receta hecha por un proveedor fuera de la red y usted entiende que debemos cubrir este gasto, favor de comunicarse con el Centro de Llamadas de Servicio (los números de teléfono se encuentran al final de esta página) o envíenos la factura para pago.

    Para que su receta sea cubierta, utilice una farmacia de la red

    En la mayoría de los casos, sus recetas únicamente son cubiertas si son obtenidas en farmacias de la red del plan. Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveerle los medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los medicamentos de la Parte D que están cubiertos por el plan.

    Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para obtener un medicamento
    Si va a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar su tarjeta de miembro para surtir una receta, puede que la farmacia no pueda presentarnos el reclamo directamente. Cuando ocurre eso, tendrá que pagar el costo completo de su receta. (Cubrimos recetas surtidas en farmacias fuera de la red solamente en unas cuantas situaciones especiales.

    • Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite el reembolso por la diferencia de nuestra parte del costo. El reembolso aplicará siempre y cuando el medicamento sea Parte D cubierto por el plan.

    ¿Cómo encuentra una farmacia de la red en su área?

    Puede buscar en su Directorio de Proveedores Farmacias o llamar al Centro de Llamadas de Servicio (los números de teléfono se encuentran al final de esta página). Seleccione lo que sea más fácil para usted.

    Usted puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Si usted cambia de una farmacia de la red a otra, y necesita una repetición de un medicamento que ya está tomando, puede pedir que su médico le haga una receta nueva o que su receta sea transferida a su farmacia nueva dentro de la red.

    ¿Qué sucede si la farmacia que usted ha estado utilizando se sale del plan?

    Si la farmacia que usted ha estado utilizando se va del plan, usted tendrá que encontrar una nueva farmacia que esté en la red. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, puede recibir asistencia en el Centro de Llamadas de Servicio (los números de teléfono están en la portada) o utilice el Directorio de Proveedores y Farmacias.

    ¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no está en la red del plan?

    Tenemos farmacias fuera de nuestra área de servicio donde usted puede obtener sus medicamentos como afiliados de nuestro plan. Generalmente, cubrimos medicamentos surtidos en farmacias fuera de la red solamente cuando usted no puede utilizar una farmacia de la red. Los medicamentos del plan pueden ser cubiertos en circunstancias especiales, que incluyen enfermedad, emergencia, urgencia o pérdida del medicamento recetado cuando viaja fuera del área de servicio del plan dónde no hay una farmacia de la red.

    Obteniendo cubierta cuando viaja o se encuentra lejos del área de servicio de nuestro Plan

    Si debe utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo completo (en vez de su parte normal del costo) cuando surta su receta. Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo (siempre y cuando el medicamento sea Parte D y esté cubierto por el plan) enviándonos una solicitud de reclamación. Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia de la red. Para aprender cómo someter una reclamación en papel, por favor refiérase al proceso de reclamaciones en papel que se describe a continuación. En estas situaciones, hable primero con nuestro centro de llamadas para ver si hay una farmacia de la red cercana.

    ¿Cómo le solicita un reembolso al plan?

    Si usted tiene que utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente tendrá que pagar el costo total (en vez de pagar su porción normal del costo) cuando obtiene su receta. Usted puede pedirnos que le reembolsemos su porción del costo, lo cual aplicará siempre y cuando sea un medicamento Parte D y cubierto por el plan.

    Cómo y dónde enviarnos su solicitud ​de pago

    Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya realizado. Es recomendable que saque copia de su factura y recibos para sus expedientes.

    Para asegurarse de que nos está entregando toda la información que necesitamos para tomar una decisión, puede llenar nuestro formulario de reclamaciones para realizar su petición de pago. 

    • No tiene que utilizar el formulario, pero el mismo puede serle útil a nuestro plan para procesar la información más rápida.
    • Descargue una copia del formulario o llame al Centro de Llamadas de Servicio y solicite el formulario. (Los números de teléfono se encuentran al final de esta página).

    Envíe su solicitud por correo junto con cualquier factura o recibo a la siguiente dirección:

    MCS Advantage, Inc.
    Atención: Departmento de Farmacia
    PO BOX 191720
    San Juan, PR 00919-1720

    Por favor, asegúrese de llamar al Centro de Llamadas de Servicio si tiene cualquier pregunta. (Los números de teléfono se encuentran al final de esta página). Si no sabe lo que debe, o recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si desea darnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos ha enviado.

    Información sobre nuestra red de farmacia 

    • Usted tiene derecho a recibir información de nosotros sobre las cualificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red y cómo le pagamos a los proveedores en nuestra red.
    • Para un listado del las farmacias en la red del plan, vea el Directorio de Proveedores y Farmacias.
    • Para información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias, usted puede llamar al Centro de Llamadas de Servicio (Los números de teléfono se encuentran al final de esta página) Centro de Llamadas de Servicio: 787-620-2530 (Área Metro) ó 1-866-627-8183 (libre de costo)
      TTY (Personas con incapacidades auditivas): 1-866-627-8182 .
      Horario de servicio es lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
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